Методические рекомендации направлены на систематизацию подходов к анестезиологическому обеспечению операций, сложных диагностических и лечебных манипуляций. В их основу положены классические представления, изложенные в учебниках, руководствах, пособиях, а также в международных клинических рекомендациях в этой области, учитывающие принципы доказательной медицины и требования приказа МЗ РФ №103Н от 28.02.2012 г.

Рабочая группа: Ю.С.Полушин, И.В.Шлык, К.Н.Храпов, А.А.Хряпа, К.Г.Шаповалов, Ю.С.Александрович, С.М.Степаненко

Утверждены 13.09.2019 г. Координационным советом Российской некоммерческой организации «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов»

Сокращения:

АД – артериальное давление

ЦВД – центральное венозное давление ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ОАР – отделение анестезиологии-реанимации

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ASA – американское общество анестезиологов

Раздел 1. Систематизация видов и методов анестезии

1.1. Терминология в анестезиологии и классификация анестезии

Термин «анестезия» в буквальном понимании означает потерю чувствительности. В анестезиологии этот термин используют для определения состояния, искусственно вызванного фармакологическими средствами, характеризующегося отсутствием болевых ощущений с одновременной потерей или сохранением других видов чувствительности у больного, подвергающегося оперативному лечению [4; 7; 31].

Если такое состояние достигается путем влияния средств общего действия на ЦНС, его определяют термином «общая анестезия». При местном выключении болевой чувствительности с помощью местных анестетиков, действующих на те или иные структуры периферической нервной системы, состояние определяют терминами «местная анестезия» или «местное обезболивание». В последние десятилетия предпочтительно пользуются первым из названных терми нов, учитывая, что средства, которыми достигается эффект, называются местными анестетиками. Таким образом, общая анестезия и местная анестезия представляют собой два основных вида анестезии.

В зависимости от уровня и техники воздействия местными анестетиками на нервные элементы выделяют ряд разновидностей местной анестезии, в частности: транскутанную (терминальную, поверхностную), инфильтрационную, проводниковую и плексусную, эпидуральную, спинальную, каудальную, внутрикостную и внутривенную под жгутом.

Методы проводниковой, плексусной, эпидуральной, спинальной, каудальной, внутрикостной и внутривенной под жгутом анестезии объединены также в группу методов регионарной анестезии. Внутрикостную и внутривенную под жгутом анестезии сегодня практически не применяют.

Для определения эффектов, достигаемых подведением раствора местного анестетика к нервным проводникам, с достаточным основанием пользуются еще одним термином — «блокада». Этим термином обычно отражают выключение проводимости в конкретном нерве или сплетении нервов (блокада бедренного нерва, вагосимпатическая блокада, блокада плечевого сплетения и т.д.) при решении тех или иных задач вне связи с хирургической операцией.

Для определения состояния, характеризующегося потерей чувствительности под влиянием средств общего действия, наряду с термином «общая анестезия» до сих пор используют термины «общее обезболивание» и «наркоз». Оба этих термина не отражают в полной мере всей сути анестезиологической защиты, поскольку представляют собой лишь компоненты анестезиологического обеспечения. Кроме «наркоза» («оцепенение», «обездушивание», седация) и «анальгезии» (обезболивание) к компонентам общей анестезии следует отнести «миорелаксацию» и так называемую «интенсивную терапию интраоперационного периода» (систему мер, направленную на поддержание функционирования систем жизнеобеспечения: респираторную поддержку в виде искусственной или вспомогательной вентиляции легких, ингаляции кислорода; инфузионную и трансфузионную терапию, инотропную и вазопрессорную терапию, искусственное или вспомогательное кровообращение, антибиотикопрофилактику и пр.). Набор компонентов при конкретной анестезии определяется с учетом характера, объема оперативного вмешательства, положения больного на операционном столе, основной и сопутствующей патологии пациента и других факторов.

Если первые три компонента общей анестезии реализуются только путем использования ингаляционных анестетиков, то ее называют «ингаляционной анестезией», а если с помощью неингаляционных средств — «неингаляционной анестезией».

Комбинированная анестезия — анестезия, достигаемая одновременным или последовательным применением разных ее методов, относящихся, однако, к одному виду анестезии (например, в рамках местной эпидурально-спинальная, а в рамках общей ингаляционная + неингаляционная).

В последние годы анестезиологи в своей практической деятельности стали использовать еще одно понятие — «тотальная внутривенная анестезия». Фактически оно идентично термину

«неингаляционная анестезия», так как современные неингаляционные анестетики вводят, как правило, внутривенно. Внутримышечное введение некоторых анестетиков (например, кетамина) также возможно. В настоящее время к анестезии, достигаемой таким способом, прибегают редко, тем не менее, это позволяет использовать в качестве классификационного признака не путь ведения анестетика (дыхательные пути, вена, мышца), а именно его фармакологические свойства (неингаляционный или ингаляционный).

Если в рамках одного метода анестезии применяется несколько препаратов однонаправленного действия (например, лидокаин и фентанил при эпидуральной анестезии, десфлуран и севофлуран при ингаляционной и т.п.), значит, речь идет о смешанной анестезии. Однако такая детализация не имеет большого практического смысла, в отличие от тех ситуаций, когда с целью повышения адекватности защиты (так называемый мультимодальный и многоуровневый принципы) одновременно используют (сочетают) методы, относящиеся к разным видам анестезии общей и регионарной (местной). В таком случае уместно говорить о новом (третьем) виде анестезии – сочетанной анестезии, поскольку при этом существенно расширяются точки приложения действий анестезиолога и значительно увеличиваются затраты на проведение анестезии.

Теоретически, сочетанной анестезией можно считать все случаи местной анестезии, когда осуществляется ее потенцирование (усиление) препаратами общего действия при выполнении премедикации или легкой седации. Однако подобные сочетания на сегодня являются рутинными, добавление препаратов общего действия составляет неотъемлемую часть методики и не меняет сущность основного метода анестезии. Поэтому методики местной анестезии, применяемые в качестве единственного (основного) метода, относить к сочетанной анестезии не следует.

Общепринятая классификация анестезии на сегодняшний день отсутствует, что обусловлено большой специфичностью подходов к анестезиологической защите, зависящей от многих привходящих факторов (характер вмешательства или процедуры, объем операции и ее локализация, характер основной и сопутствующей патологии и пр.). В связи с этим в практической деятельности распространены различные конкретные методики, отличающиеся не только набором фармакологических средств и их дозами, но и определенными техническими приемами. Тем не менее, определенные классификационные подходы, учитывающие исторические аспекты развития представлений о специальности и решаемые в процессе анестезии задачи, все же существуют [12; 13; 20]. Они предусматривают разделение анестезии по виду, методам и способам поддержания газообмена (табл.1). Конкретные методики анестезии, предполагающие использование определенных препаратов, порядок или технику их введения, известные по фамилиям внедривших их авторов (проводниковая анестезия по Оберст-Лукашевичу), либо имеющие свое конкретное название (нейролептаналгезия, атаралгезия, вариации проводниковых блокад и т.д.) в современные классификации анестезии не включают.

Таблица 1. Классификация анестезии

Вид	Метод	Способ поддержания дыхания
Местная	Транскутанная (терминальная)
	Инфильтрационная
	Проводниковая	Спонтанное дыхание или ИВЛ
	Плексусная
	Эпидуральная
	Спинальная
	Каудальная
	Внутрикостная
	Внутривенная под жгутом
	Комбинированная (например, спи-
	нально-эпидуральная)
Общая	Ингаляционная
	Неингаляционная
	Комбинированная (ингаляционная +
	неингаляционная)
Сочетанная	Общая + эпидуральная
	Общая + спинальная
	Общая + проводниковая
	Общая + спинально-эпидуральная

1.2. Номенклатура медицинских услуг по профилю «анестезиология-реаниматология»

Методы местной анестезии в современной клинической практике по-прежнему сохраняют свою значимость.

Терминальную (аппликационную), инфильтрационную и проводниковую анестезию особенно активно используют в стоматологической практике и при проведении эндоскопических исследований. Транскутанная (трансдермальная) анальгезия – важный компонент болеутоления не только в периоперационном периоде, но и в паллиативной медицине. Методы проводниковой, плексусной анестезии имеют свою нишу как в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, так и при различных травматологических и ортопедических операциях, а каудальная, эпидуральная, спинальная анестезии и их комбинации – при вмешательствах на конечностях, органах брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза.

При использовании методов общей анестезии важным элементом является способ поддержания газообмена (посредством сохранения спонтанного дыхания или с помощью аппаратной поддержки – ИВЛ). Искусственная вентиляция легких при этом может потребоваться как при использовании ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков, а также при их одновременном применении (комбинации). Необходимость искусственного поддержания газообмена расширяет номенклатуру применяемых при анестезии медикаментозных и немедикаментозных средств, оборудования, повышает риск осложнений, что предъявляет особые требования к мониторингу состояния систем жизнеобеспечения.

Современный этап развития хирургии характеризуется изменением представлений о функциональной операбельности пациентов, что реализуется в расширении объема вмешательств, повышении их травматичности, нередко – в выполнении симультанных вмешательств. Соответственно растут требования к адекватности анестезиологической защиты, что достигается приемами, обеспечивающими модуляцию потока ноцицептивной импульсации на разных уровнях нервной системы за счет комбинации методов анестезии в рамках одного вида или сочетания различных видов анестезии.

Наиболее распространенный вариант комбинированной анестезии – «общая ингаляционная + неингаляционная», которую проводят как с сохранением спонтанного дыхания, так и с ИВЛ.

Наиболее часто используемый вариант сочетанной анестезии «общая ингаляционная + неингаляционная + эпидуральная анестезия с ИВЛ», однако возможны и другие варианты, поразному реализуемые в медицинских организациях, обладающих неодинаковыми возможностями. В конечном счете, определение содержания (сочетаний) при проведении конкретной анестезии определяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического очага, объемом и длительностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения, психоэмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональных нарушений. Кроме того, большое значение имеют возможности отделения и профессиональная подготовленность анестезиолога, поэтому искусственно сужать перечень сочетаний, которые могут быть использованы при травматичных вмешательствах, нерационально. Учитывая, что главная цель использования сочетанной анестезии повышение качества анестезиологической защиты, то увеличение материальных затрат при таком виде анестезии является хотя и неизбежным, но оправданным.

Седатация (седация) один из компонентов общей анестезии, однако в современной практике ее уже широко применяют изолированно при лечебных и диагностических процедурах различного рода (эндоскопия, рентгенхирургические вмешательства, КТ и МРТ-исследования, перевязки и пр.), а также для устранения ажитации у пациентов, в том числе продолжительно, при проведении интенсивной терапии.

Блокада (введение лекарственных средств к месту расположения) нервных стволов или сплетений находит свое применение в хирургии повреждений (тяжелая сочетанная травма), травматологии-ортопедии, торакальной хирургии, нейрохирургической практике, в акушерстве и терапии острого и хронического болевого синдрома.

Таким образом, номенклатура анестезиологических услуг исходя из классификации анестезии, должна учитывать наиболее часто используемые на практике подходы к анестезиологическому сопровождению оперативных вмешательств, сложных перевязок и лечебнодиагностических процедур (табл. 2).

Таблица 2. Перечень услуг, связанных с анестезиологическим обеспечением, для включения в номенклатуру медицинских услуг

	Номенклатура анестезиологических услуг
1.	Транскутанная (перкутанная, аппликационная, терминальная)
2.	Инфильтрационная
3.	Проводниковая
4.	Плексусная
5.	Каудальная
6.	Спинальная анестезия
7.	Эпидуральная анестезия

8.	Спинально-эпидуральная анестезия (комбинированная)
9.	Общая ингаляционная при спонтанном дыхании
10.	Общая ингаляционная с ИВЛ
11.	Общая неингаляционная при спонтанном дыхании
12.	Общая неингаляционная с ИВЛ
13.	Общая ингаляционная + неингаляционная (комбинированная) при спон- танном дыхании
14.	Общая ингаляционная + неингаляционная (комбинированная) с ИВЛ
15.	Общая ингаляционная + неингаляционная + эпидуральная анестезия (со- четанная) с ИВЛ
16.	Блокада (введение лекарственных средств к месту расположения) нерв- ных стволов или сплетений
17.	Седация при проведении лечебных и диагностических процедур

Раздел 2. Общие подходы к анестезиологическому обеспечению

2.1. Условия применения методов анестезии

Общие требования к помещению: местная анестезия, предшествующая операции или болезненной процедуре, должна выполняться в операционной или перевязочной.

При использовании регионарных методов анестезии помещения должны иметь оборудование и материалы, необходимые для оказания экстренной помощи при развитии характерных для них осложнений.

Общая анестезия может быть проведена в преднаркозной, операционной, перевязочной, диагностическом кабинете, оснащенных подводкой медицинских газов и специальным оборудованием (наркозный аппарат, монитор, отсасыватель, дефибриллятор и пр.) в соответствии с требованиями Приказов МЗ РФ №919н и №909н от 2012 г. (с исправлениями 2018 г.) [16; 17], а также санитарно-эпидемиологическими требованиями к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (СанПиН 2.1.3.2630-10. М. 2010).

Общие требования к безопасности анестезии основываются на рекомендациях Всемирной Федерации обществ анестезиологов [28] и предполагают тщательное предоперационное обследование с оценкой риска анестезии, адекватное оснащение оборудованием операционных (перевязочных и других помещений, в которых проводится анестезия), постоянный мониторинг состояния пациента по ходу анестезии и в послеоперационном периоде, дозирование анестетиков и других медикаментозных средств в соответствии с официально утвержденными дозами.

О б щи е т р еб о вани я к к ад ра м . Регионарную и общую анестезию может проводить только врач-анестезиолог-реаниматолог, имеющий сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста. Навыки проведения анестезии определяются профессиональным стандартом «Врач анестезиолог-реаниматолог».

Участие анестезиолога-реаниматолога в проведении анестезий одновременно на двух и более столах не рекомендуется, так как ведет к распылению его внимания и повышает риск развития осложнений [28].

Привлечение к проведению регионарной и общей анестезии неквалифицированного персонала чревато развитием осложнений, вплоть до летального исхода ( 1А ) .

Проведение местной инфильтрационной анестезии при операциях не входит в обязанности анестезиолога-реаниматолога.

2.2. Оценка риска анестезии и операции

Универсальной классификацией, на основании которой проводится оценка риска операции и анестезии, является классификация американского общества анестезиологов (ASA) [22; 28; 44] (табл.3). Ее применяют в разных странах мира как хорошо себя зарекомендовавшую и общепризнанную (1А). Она состоит из двух частей, нацеленных на:

1) оценку соматического состояния больного:

Операционно-анестезиологический риск обозначают следующим образом: в числителе указывают тяжесть исходного состояния, в знаменателе – объем операции (например, II/3). Эти показатели записывают в историю болезни при оформлении «Осмотра больного анестезиологом», «Заключения анестезиолога (перед операцией)», анестезиологическую карту.

Таблица 3. Оценка риска анестезии и операции

Риск	Критерии
	По тяжести соматического состояния:
I (1 балл)	Пациенты, у которых заболевание локализовано и не вызывает сис- темных расстройств (практически здоровые)
II (2 балла)	Пациенты с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза (курильщики, беременные, ожирение - 30< ИМТ < 40, контролируемая гипертоническая болезнь и т.п.)
III (3 балла)	Пациенты с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности (ХОБЛ, ожирение с ИМТ ≥ 40, алкогольная зависимость, имплантированный кардиостимулятор, умеренное снижение фракции выброса, хроническая болезнь почек с регулярным диализом, пациенты после аортокоронарного шунтирования или со стента- ми, инфаркт миокарда >3 мес. и т.п.).
IV (4 балла)	Пациенты с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности (инфаркт миокарда <3 мес., сердечно-сосудистые заболевания с признаками кардиальной ишемии, значительным снижением фракции выброса, сепсис, острые расстройства газообмена, почечная недостаточность без диализа и т.п.)
V (5 баллов)	Пациенты, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч (разрыв аневризмы аорты, тяжелая травма, тяжелая кардиальная патология, множественная органная/системная дисфункция и т.п.)

VI (6 баллов)	Пациенты со смертью мозга, у которых производится изъятие органов с целью трансплантации
	По объему и характеру хирургического вмешательства
I (1 балл)	Небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости: удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей; вскрытие небольших гнойников; ампутация пальцев кистей и стоп; перевязка и удаление геморроидальных узлов; неосложненные аппендэктомии и грыжесечения; пластика периферических нервов; ангиография и эндовазальные вмешательства и т.п.
II (2 балла)	Операции средней тяжести: удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные торакотомии и лапаротомии; вскрытие гнойников, располагающихся в интракраниальном и интравертебральном пространстве; неосложненные дискэктомии; пластика дефектов черепа; эндоскопическое удаление гематом; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства.
III (3 балла)	Обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах грудной полости; расширенные ампутации конечностей (например чрезподвздошнокрестцовая ампутация); операции на головном и спинном мозге по поводу объемных образований (конвекситально расположенные опухоли); стабилизирующие операции на грудном и поясничном отделах позвоночника торакотомным и люмботомическим доступами, ликворошунтирующие вмешательства, транс- сфеноидальное удаление аденом гипофиза и т.п..
IV (4 балла)	Операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях искусственное кровообращение, гипотермия и проч.; операции на головном мозге при локализации патологического процесса в задней черепной ямке (стволовая и парастволовая локализация), основании черепа, при больших размерах объемного образования, сопровождающиеся дислокационными явлениями, вмешательства при патологии сосудов головного мозга (клипирование артериальных аневризм), симультанные оперативные вмешательства (голова и грудь) и т.п.

Примечание: градация экстренных операций производится так же, как и плановых. Их обозначают с индексом «Э» (экстренная). При отметке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния в баллах, а в знаменателе по объему и характеру хирургического вмешательства также в баллах.

Оценку анестезиологического риска у детей, также как и у взрослых, осуществляют на основании классификации Американского общества анестезиологов (ASA) (1А).

2.3. Объем обследования взрослого перед анестезией

Для уменьшения негативных последствий анестезии пациенты, которым предстоит оперативное вмешательство, должны быть полноценно обследованы [15; 28; 43].

Основные источники получения информации, позволяющей составить представление о состоянии больного история болезни, беседа с больным или его близкими родственниками, данные физикального, функционального, лабораторного и специального исследований.

Наряду с формированием общего представления о заболевании, причинах его возникновения и динамике, анестезиолог-реаниматолог собирает анамнез заболевания и другие сведения, имеющие значение при подготовке к анестезии и ее проведении:

1) возраст, массу тела, рост, группу крови больного;

2) сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра;

3) состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии, продолжительность приема и дозы препаратов, даты отмены;

4) аллергологический анамнез;

5) анестезиологический анамнез как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции;

6) потери жидкости (недавно перенесенные или на момент осмотра): кровопотеря, рвота, понос, свищи и другие, время последнего приема жидкости и пищи;

7) у женщин дату последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин нет ли затруднений при мочеиспускании;

8) наличие профессиональных вредностей и вредных привычек;

9) характерологические и поведенческие особенности, психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли.

Физикальное иссле д ов ани е уточняет состояние больного на основании анализа:

На основании изучения анамнеза и данных физикального обследования больного определяется необходимость в дополнительных исследованиях с использованием методов функциональной и лабораторной диагностики, включая специальные методы.

Объем лабораторного и функционального обследования зависит от срочности предполагаемого оперативного лечения (табл. 4 и 5). При экстренных операциях, выполняемых по жизненным показаниям, не всегда есть возможность провести адекватное обследование пациента. Это повышает риск осложнений и остаточных негативных последствий используемых анестезиологических методик (1А).

Таблица 4. Рекомендуемый объем обследования пациента перед плановой анестезией (1В)

Вид исследования	Регионарная анестезия	Анестезия с сохранением спонтанного дыхания	Анестезия с ИВЛ
ASA I	ASA II	ASA ≥III
ЭКГ	+	+	+	+	+
Рентгенография (скопия) органов грудной полости	+	+	+	+	+
Общий анализ крови	+	+	+	+	+
Общий анализ мочи	+	+	+	+	+
Группа крови, резус-фактор	+	+	+	+	+
Время свертывания крови	+	+	+	+	+
Креатинин	+	+	+	+	+
Глюкоза	+	+	+	+	+
Общий белок плазмы крови	-	-	+	+	+
Калий, натрий	-	-	+	+	+
Билирубин	-	-	+	+	+
АСТ, АЛТ	-	-	+	+	+
Развернутая коагулограмма	-	-	-	+	+
Другие клинические, биохимические и инструментальные исследования	В зависимости от патологии и состояния пациента

Таблица 5. Рекомендуемый объем минимального обследования пациента перед анестезией при срочных и экстренных вмешательствах (1В)

Вид исследования	Действия
ЭКГ	+

Общий анализ крови	+
Общий анализ мочи	+
Группа крови, резус фактор	+
Другие клинические, биохимические и ин- струментальные исследования	В зависимости от патологии, состояния па- циента и срочности операции

2.4. Предоперационное обследование ребенка

Предоперационное обследование ребенка должно состоять из следующих этапов (1А): а) беседа с родителями и сбор анамнеза, б) физикальное обследование ребенка, в) оценка данных лабораторных и инструментальных методов обследования, г) оценка анестезиологического риска (прогнозирование побочных эффектов и осложнений) и выбор метода анестезии, д) получение информированного согласия от ребенка или его родителей на проведение анестезии [2; 3; 5; 8].

Беседа с родителями и сбор анамнеза. В педиатрической анестезиологии огромное значение имеет налаживание контакта с ребенком и его родителями. При сборе анамнеза обязательно необходимо зафиксировать следующие позиции:

• особенности течения беременности и родов (недоношенность, гестационный возраст при рождении, наличие заболеваний, потребовавших лечения в отделении реанимации новорожденных);
• особенности физического и психического развития ребенка;
• предыдущие госпитализации, оперативные вмешательства и анестезии, с детальным выяснением осложнений и трудностей анестезии (сложный венозный доступ, трудная интубация, послеоперационная тошнота и рвота, боль в послеоперационном периоде, реакции на препараты, используемые для анестезии и на препараты крови);
• семейный анамнез (были ли осложнения анестезии у родственников, наличие заболеваний мышечной системы, злокачественной гипертермии, дефицита псевдохолинэстеразы, нарушения свертывания крови (гемофилия, болезнь Виллебранда), нарушений ритма сердца (синдром Вольф-Паркинсон-Уайта, синдром удлиненного QT интервала, синдром Бругада), метаболические заболевания (порфирия);
• аллергические реакции на пищу, медикаменты, латекс;
• частые простудные заболевания (более 4 раз в год);
• наличие хронических заболеваний (бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия, эпилепсия, сахарный диабет, онкологические заболевания, ВПС, заболевания соединительной ткани);
• оценку антропометрических данных (масса тела ребенка, рост и их соответствие возрастным показателям);
• оценку состояния дыхательной системы (частота дыханий, форма грудной клетки, аускультация легких);
• оценку состояния сердечно-сосудистой системы (частота сердечных сокращений, артериальное давление, аускультация сердца особое внимание следует обратить на наличие сердечных шумов, ритма галопа; проверить, нет ли гепатомегалии);
• оценку состояния центральной нервной системы (оценка уровня сознания, тонус мышц, рефлексы с дыхательных путей);
• оценку состояния пищеварительной системы (исключение наличия гастро-эзофагального рефлюкса, который увеличивает риск рвоты и аспирации во время анестезии).
• общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты), а также определение времени кровотечения и времени свертываемости;
• общий анализ мочи;
• трансаминазы;
• определение HBsAg и ВИЧ;
• определение группы крови и резус фактора;
• электрокардиография.

- проводится ли ребенку в настоящее время медикаментозная терапия (глюкокортикоиды, противосудорожные и седативные препараты, препараты инсулина);

- когда прививался в последний раз (плановые операции лучше отложить на 2 недели после проведения прививки);

- имеется ли склонность к кровотечениям;

- нет ли в настоящее время простуды,

Во время сбора анамнеза анестезиолог должен ознакомиться со всеми медицинскими документами ребенка (амбулаторная карта, выписки из предыдущих госпитализаций и др.) (1А).

Физикальное обследование ребенка включает (1А):

- внешний осмотр (цвет кожных покровов и слизистых оболочек, степень открывание рта, размер шеи, размер нижней челюсти, наличие шатающихся зубов, миндалины);

Оценка данных лабораторных и инструментальных методов обследования. Минимальный объем лабораторных и инструментальных методов исследования перед плановым хирургическим вмешательством небольшого объема и длительности у ребенка включает в себя (1А):

При травматичных, длительных плановых оперативных вмешательствах дополнительно необходимо выполнить (1В):

- биохимический анализ крови (электролиты, глюкоза, мочевина, общий белок, белковые фракции);

- показатели КОС и газовый состав крови;

- рентгенографию органов грудной клетки;

- необходима консультация профильного специалиста при наличии сопутствующих хронических заболеваний.

2.5. Мониторинг во время анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде

Основная задача интраоперационного мониторинга повышение безопасности пациента во время анестезии и постоянный контроль функций, которые могут пострадать в результате проводимой операции или анестезии [9; 28; 34; 38; 45].

В процессе м е с т н ой инфи льт ра ционн ой а не ст езии следует контролировать цвет кожных покровов, частоту сердечных сокращений и дыхания, артериальное давление (1А).

Минимальный объем мониторинга при проведении р е гион а рной ан е ст езии или о бщ ей ан е ст езии с с ох р ан енны м спо нт анны м д ых ание м : ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение артериального давления неинвазивным методом, контроль частоты дыхания и пульса (1А).

Минимальный объем мониторинга при об ще й ан е ст езии с ИВЛ должен включать: электрокардиографию с подсчетом частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрию, измерение артериального давления неинвазивным методом, контроль частоты дыхания, содержания кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂), капнографию с определением содержания СО₂ в конце выдоха (EtCO₂), термометрию, темп диуреза (1А).

Расширенный инвазивный мониторинг гемодинамики показан при проведении анестезии у пациентов с высоким риском кардиальных осложнений. Он предусматривает прямое измерение артериального давления, центрального венозного давления, давления в полостях сердца (1В).

Прямое измерение артериального давления. В ряде случаев, когда есть основания предполагать существенные колебания АД во время операции, имеет смысл избрать метод его прямого измерения. В необходимый набор для измерения АД инвазивным методом входят:

• артериальная канюля. Канюляция артерии может производиться двумя способами: пункционно и путем артериосекции. Для обеспечения доступа используют, как правило, a.radialis,
• электронный датчик прямого измерения АД с одноразовой или многоразовой камерой («домиком») и артериальной магистралью (соединяющей «домик» и канюлю), заполненные стерильным раствором.

Измерение центрального венозного давления (ЦВД) производится через катетер, установленный в подключичной или внутренней яремной вене.

Измерение давлений в полостях сердца относится к п олн ом у и н ва зи вно м у м о н ит орин г у. Он предусматривает измерение давлений в легочной артерии (PA – pulmonary artery), включая давление заклинивания легочных капилляров (PCW – pulmonary capillary wedge pressure), правом предсердии (CVP – central vein pressure), правом желудочке (RV – right ventricle), минутного выброса сердца (СО – cardiac output). Для проведения полного инвазивного мониторинга необходимо установить катетер Сван-Ганца.

Показания к полному инвазивному мониторингу:

- пациенты с нарушением насосной функции сердца;

- пациенты с тяжелой ишемической болезнью сердца;

- пациенты с тяжелым поражением клапанного аппарата сердца;

• пациенты с сочетанным заболеванием: ИБС и нарушением проводимости (на фоне которого по данным ЭКГ трудно установить возникновение ишемии миокарда, например, ИБС на фоне блокады левой ножки пучка Гиса);
• пациенты, которые нуждаются в пейсмекере интраоперационно (катетер Сван-Ганца, совмещенный с эндокардиальным электродом);
• пациенты, у которых оперативное вмешательство однозначно вызывает серьезные физиологические сдвиги (например, пациенты с торако-абдоминальной аневризмой или предполагаемой трансплантацией органов).

Полный инвазивный мониторинг позволяет наиболее рано и точно диагностировать нарушения сократимости миокарда, поражение клапанов сердца, аритмию, легочную гипертензию, нарушения волемического статуса пациента.

2.6. Общие принципы наблюдения за пациентами в раннем периоде после анестезии

Ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде предусматривает наблюдение, устранение болевого синдрома, поддержание адекватного дыхания и кровообращения, а также профилактику и лечение послеоперационных осложнений. В зависимости от объема оперативного вмешательства, вида анестезии, характера основной и сопутствующей патологии, выраженности нарушений со стороны систем жизнеобеспечения, пациенты после операции с участием анестезиолога могут быть направлены в профильное отделение, в палату пробуждения либо в отделение анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии) [14; 26; 35; 42; 46].

В профильное отделение направляют больных, оперированных с использованием местной (в том числе регионарной) либо общей анестезии при условии уверенности в отсутствии вероятности развития у них угрожающих жизни осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения. Специальные меры мониторинга состояния пациентов не требуются (1B).

В палату пробуждения помещают пациентов, оперированных под общей анестезией, с признаками остаточного действия анестетиков и других использованных препаратов и с вероятностью развития у больных послеоперационной депрессии дыхания. В палате должны быть обеспечены возможности проведения продленной вентиляции легких, полноценного (до 6-ти часов) тщательного наблюдения состояния всех систем жизнеобеспечения с использованием современного оборудования для мониторинга (1А).

В палату интенсивной терапии отделения анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии) направляют больных, нуждающихся в профилактике развития или в интенсивной терапии нарушений гомеостаза, связанных с перенесенной операцией или декомпенсацией основной или сопутствующей патологии. Целенаправленная терапия снижает частоту осложнений и улучшает исходы (1А).

2.7. Осложнения и остаточные негативные последствия анестезии

В анестезиологической практике нет "небольших" анестезий. Любой метод, каким бы простым он ни казался, чреват осложнениями, особенно в малоопытных руках. Поэтому к каждой анестезии следует подходить с одинаковой степенью готовности, иметь необходимое оборудование, материальные и лекарственные средства и быть готовым к оказанию помощи при развитии осложнений и/или обострении сопутствующей патологии (1А).

Осложнения анестезии не являются следствием исключительно ошибочных действий персонала и могут возникнуть на любом этапе анестезии, однако наибольшее число их встречается при индукции или сразу после нее [1; 4; 11; 13, 21; 27; 28; 33; 34; 42]. Это обусловлено тем, что на начальном этапе вводят большинство из запланированных препаратов, причем в максимально высоких дозах, которые выключают сознание больного, угнетают или полностью прекращают дыхание, изменяют тонус сосудистой системы.

Наиболее опасны остро развивающиеся нарушения со стороны дыхания и кровообращения, которые с разной степенью вероятности встречаются при использовании любого вида анестезии.

Наиболее частой причиной на р уш е н ия дых ани я с гипо кс ем и ей является обструкция дыхательных путей. Она может возникнуть на уровне рта, глотки, трахеи и бронхов.

Частой причиной обструкции дыхательных путей является ларингоспазм. Он может развиться во время интубации трахеи, при введении ларингеальной маски или ротоглоточного воздуховода; во время операции – при болезненных стимулах (при манипуляциях в зоне брюшины, корня легкого и пр.); после экстубации – при скоплении бронхиального секрета, крови, желудочного сока в области голосовых складок.

После интубации трахеи причинами гипоксемии могут быть: смещение эндотрахеальной трубки в один из главных бронхов (как правило, в правый), обтурация просвета трубки кровяным сгустком (при операциях на легких), перегиб трубки, разгерметизация дыхательного контура.

Аспирация желудочного содержимого может произойти при рвоте или регургитации. В желудке содержимое накапливается при кишечной непроходимости, пилороспазме, сахарном диабете (в связи с гастростазом и нейропатией), принятии больным пищи незадолго до анестезии и даже при долгом ожидании операции. Снижение тонуса кардиального сфинктера пищевода под влиянием атропина и других препаратов, используемых для вводной анестезии, повышение внутрибрюшного давления во время фибрилляции мышц брюшного пресса после введения миорелаксантов деполяризующего действия могут привести к пассивному истечению содержимого желудка в глотку и трахею.

Бронхоспазм – наиболее тяжелое последствие аспирации желудочного содержимого, он может развиться и вследствие анафилактоидной реакции на лекарственные препараты (барбитураты, растворы, содержащие белки). Осложнение может развиться на любом этапе анестезии. Длительный бронхоспазм приводит к тяжелой гипоксемии, увеличению объема легких, правожелудочковой недостаточности, остановке кровообращения. Бронхоспазм следует дифференцировать с нарушением проходимости верхних дыхательных путей, ларингоспазмом, напряженным пневмотораксом, нарушением вентиляции из-за неисправности аппарата ИВЛ.

Причинами пневмоторакса могут быть повреждение плевры при постановке катетера в подключичную, внутреннюю яремную вены, при надключичной блокаде плечевого сплетения, баротравма легких с разрывом имеющихся в них кист или булл. К пневмотораксу может привести чрезмерное повышение давления на вдохе, чему способствует ограничение подвижности диафрагмы вследствие избыточного давления в брюшной полости, положение пациента на операционном столе, ожирение и другие факторы, имеющие место в анестезиологической практике.

Подкожная эмфизема не всегда свидетельствует о повреждении легкого. В ряде случаев она развивается при лапароскопических операциях, являясь первым признаком экстраперитонеального распространения газа. Газ может попасть под кожу из брюшной полости. Ключевую роль при этом играет нарушение целостности брюшины во время операции, скопление газа в предбрюшинной или забрюшинной клетчатке с последующим вытеснением его под кожу при внезапном повышении мышечного тонуса и давления в брюшной полости.

Причиной нарушений дыхания в ближайшем послеоперационном периоде являются депрессия дыхательного центра вследствие остаточного действия анестетических и наркотических препаратов, используемых во время операции, но чаще всего – послеоперационный остаточный нервно-мышечный блок или рекураризация.

Рекураризация – повторное развитие нейромышечного блока после кажущегося восстановления мышечного тонуса. Причинами ее являются углубление остаточной релаксации под влиянием нарушений гемодинамики, наведенная гипотермия больного, ацидоз дыхательного и метаболического генеза, задержка выведения релаксанта из организма, неэффективность декураризации и введение в раннем послеоперационном периоде наркотических анальгетиков. Избежать рекураризацию позволяет мониторинг нейромышечной проводимости.

Остановка кровообращения – редкое, но самое тяжелое осложнение. Оно может быть обусловлено тяжелыми метаболическими нарушениями в миокарде, прежде всего вследствие гипоксии, кровопотери.

Нарушения ритма сердца. Наиболее частыми причинами аритмий являются гипоксия миокарда, кровотечение, гиперкалиемия, ацидоз, особенно у пациентов с заболеваниями сердца и получавших ранее антиаритмическую терапию.

У пациентов с гипертонической болезнью, которые до операции получали неэффективную гипотензивную терапию или не получали ее вовсе, в послеоперационном периоде повышен риск развития артериальной гипертензии. В 80% всех случаев это происходит в самом раннем послеоперационном периоде, в течение 30 мин после окончания вмешательства.

У хирургических больных вероятность развития инфаркта миокарда не превышает 0,13%, но у больных, перенесших его ранее, риск повторного инфаркта достигает 6–7%, а если после инфаркта миокарда прошло меньше 6 мес., то намного больше. Летальность при послеоперационном инфаркте миокарда достигает 70–75%.

Артериальная гипотензия может быть следствием недостаточности венозного притока (гиповолемия, сосудистая недостаточность, «секвестрация», «депонирование» крови), сердечной недостаточности, в т.ч. инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, действия лекарственных средств, надпочечниковой недостаточности.

Анафилактическая/анафилактоидная реакция. Антигеном могут быть антибиотики, анальгетики, в т.ч. и наркотические, местные анестетики, мышечные релаксанты, белковые препараты и др. Больные, длительно контактирующие с резиновыми изделиями (катетеры, дренажи), подвержены анафилактоидным реакциям на латексные изделия.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – основная причина внезапной смерти пациентов хирургического профиля. Основной причиной ТЭЛА является тромбоз глубоких вен нижних конечностей и малого таза.

Замедленное пробуждение. Замедленным пробуждение считают в случае, когда сознание не восстанавливается в течение более 60 мин после общей анестезии. Наиболее распространенной причиной замедленного пробуждения является остаточное действие анестетиков, наркотических анальгетиков, седативных препаратов и миорелаксантов. Остаточное действие может быть вызвано абсолютной или относительной передозировкой, измененным метаболизмом (при нервно-мышечных заболеваниях, печеночной, почечной недостаточности), а также потенцирующим влиянием некоторых препаратов (сульфат магния, нейролептики, аминогликозиды) или какихлибо влияющих на ЦНС веществ (седативных средств, алкоголя). Более редкими причинами замедленного пробуждения могут быть гипотермия, периоперационное нарушение мозгового кровообращения, выраженные метаболические нарушения.

Частота периоперационного инсульта зависит от типа и сложности хирургического вмешательства. Его риск после общехирургических операций очень низкий, при кардиохирургических и ангиохирургических вмешательствах частота его развития достигает 4,8–9,7%.

Острые послеоперационные нарушения сознания в виде делирия встречаются у 12-35% пациентов, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. К наиболее значимым факторам риска его развития относят: общие соматические (тяжесть соматического состояния, неадекватная анальгезия, гипертермия, дегидратация, системная воспалительная реакция); кардиологические (послеоперационные аритмии, низкий сердечный выброс); биохимические и электролитные расстройства; ситуативные факторы или факторы окружающей среды (эмоциональная изоляция больных в палатах ОРИТ, осуществляемый мониторинг: различные датчики, срабатывание тревоги аппаратуры, частое раздувание манжеты с целью контроля артериального давления, а также лишение сна и изменение его ритма вследствие выполнения лечебных назначений, вынужденное ограничение подвижности больных).

Икота во время операции возникает при раздражении диафрагмы или диафрагмального нерва местным патологическим процессом, воздухом, в избытке попавшим во время введения в анестезию, а также в ответ на манипуляцию хирурга в брюшной полости на фоне поверхностной анестезии.

Послеоперационная тошнота и рвота. Частота возникновения тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде достигает 20–40%. Эти осложнения значительно отягощают самочувствие больного. Рвота может быть причиной аспирации рвотных масс в трахею у больных с недостаточно восстановленным тонусом нервно-мышечной системы, угнетенным сознанием. Кроме того, длительная рвота может вызывать водно-электролитные нарушения.

Послеоперационная дрожь. Как правило, она обусловлена гипотермией во время операции. Дрожь сопровождается не только неприятными субъективными ощущениями пациента, но и значительным увеличением метаболизма, потребностью тканей в кислороде, увеличением продукции углекислого газа, ацидозом. У больных с недостаточностью дыхания и/или кровообращения дрожь может привести к тяжелым осложнениям.

Несколько чаще дрожь развивается после применения ингаляционных анестетиков, хотя встречается и после регионарной анестезии.

Травма гортани и трахеи может быть нанесена ларингоскопом, эндотрахеальной трубкой, проводником даже при незатрудненной интубации. В наиболее тяжелых случаях она может проявиться сразу клиникой асфиксии, пневмомедиастинума или напряженного пневмоторакса. В более легких случаях симптомы повреждения гортани возникают, как правило, после экстубации и проявляются в виде осиплости и потери голоса, стридорозного характера дыхания.

Повреждение зубов может произойти во время сложной ларингоскопии. Риск экстракции зубов повышается при парадонтозе, наличии коронок и зубных мостов, а также у детей (молочные зубы) и пожилых пациентов. Транслокация зуба из ротовой полости в легкие может привести к легочным осложнениям.

Особенности послеоперационного ведения детей. Иногда у детей в первые часы после экстубации возникают ларинготрахеит или отёк подсвязочного пространства. В лёгких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и дать ребенку увлажнённый кислород. В более тяжёлых случаях проводят консервативную терапию (ингаляцию через небулайзер адреналина и/или будесонида, стероидов и пр.), а при ее неэффективности осуществляют повторную интубацию трахеи трубкой малого размера [1; 8].

Раздел 3. Краткая характеристика основных методов анестезии

3.1. Местная анестезия

3.1.1. Особенности применения местной анестезии у взрослых

Местная анестезия – анестезия, обеспечиваемая фармакологическими средствами, относящимися к группе местных анестетиков. Сущность местной анестезии заключается в блокаде проведения импульсов из области операции на разных уровнях, т.е. она направлена на торможение периферических звеньев болевой цепи.

Требования к помещению: местная анестезия, предшествующая операции или болезненной процедуре, должна выполняться в операционной или перевязочной, оборудованных всем необходимым для оказания экстренной помощи при развитии осложнений.

Требования к кадрам: умение проводить местную регионарную анестезию определяется профессиональным стандартом «Врач анестезиолог-реаниматолог», наличие сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации по специальности.

Проведение местной инфильтрационной анестезии при операциях в обязанности анестезиолога-реаниматолога не входит.

Разновидности местной анестезии.

Терминальная анестезия развивается в ответ на нанесение раствора местного анестетика на терминали нервных окончаний, расположенных на слизистых и кожных покровах.

Разновидностью терминальной анестезии является транскутанная анальгезия, обеспечиваемая применением специального пластыря, содержащего синтетическое наркотическое вещество. Предназначен для лечения хронической боли, однако его все чаще используют и с целью послеоперационного обезболивания.

Показания: поверхностные манипуляции в офтальмологии, оториноларингологии, пульмонологии, урологии, стоматологии; при интубации трахеи для профилактики рефлекторных реакций; обезболивание места пункции и катетеризации венозного русла.

Проти вопоказания: отказ пациента, аллергические реакции на местные анестетики в анамнезе.

Осложнения: при правильном проведении терминальной анестезии осложнения (аллергические реакции) встречаются крайне редко.

Ресурсы: для проведения терминальной анестезии используют раствор местного анестетика в виде капель или аппликаций, а транскутанной – специальные пластыри с лекарственным веществом.

Инфильтрационная анестезия развивается в ответ на введение раствора местного анестетика в область будущей операции, раствор вводится под давлением с целью создания инфильтрационного пропитывания ткани (методика «ползучего» инфильтрата). Инфильтрационная анестезия, производимая с целью последующей операции, выполняется хирургами.

При проведении инфильтрационной анестезии сначала раствор местного анестетика с помощью иглы для подкожного введения вводится под давлением внутрь кожи с образованием

«лимонной» корочки. В дальнейшем при помощи иглы для внутримышечного введения раствор вводится под давлением в область будущей операции с образованием инфильтрационного пропитывания ткани (методика «ползучего» инфильтрата).

Показания: внеполостные операции, несложные полостные операции, особенно при противопоказаниях к общей анестезии, пок аз ания в анестезиологии анестезия места вкола при люмбальной и эпидуральной пункции, катетеризации центральных вен.

Противопоказания: отказ пациента, гнойничковые поражения в области пункции, аллергические реакции на местные анестетики в анамнезе.

Осложнения: аллергическая реакция, токсическая реакция, артериальная гипотензия (при внутрисосудистом введении).

Ресурсы: для проведения инфильтрационной анестезии требуется наличие дезинфицирующего раствора, салфеток, перчаток стерильных, игл для подкожного введения, шприцев, местного анестетика.

Проводниковая и плексусная анестезия развиваются при подведении раствора местного анестетика непосредственно к нерву или нервному сплетению.

Условия, которые следует соблюдать при проведении проводниковой анестезии: щадящая анестезия кожи с использованием тонких инъекционных игл; фиксированное положение иглы для точного введения расчетной дозы анестетика; обязательное получение парестезии; фракционное введение анестетика и проведение аспирационных проб; осуществление постоянного мониторинга АД, ЧСС; наличие необходимого оборудования и медикаментов для проведения анестезии, профилактики и лечения возможных осложнений.

Методика блокады зависит от того, какие конкретно нервы, сплетения и их сочетания должны быть заблокированы, исходя из характера и объема предстоящего вмешательства.

Описание методик имеется в руководствах, учебниках и пособиях [4; 7; 15; 18; 19]. П ок аз ани я : плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаще всего приме-

няют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях продолжительностью не более 2-2,5 ч. Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию и более длительное время.

Проводниковая анестезия может применяться в виде как моноанестезии, так и в качестве компонента сочетанной анестезии.

Противопоказаниями к выполнению проводниковой анестезии или блокады являются выраженные коагулопатии, непереносимость (даже со слов больного) местных анестетиков и несогласие пациента. Сопутствующие заболевания сердца (ИБС, митральный стеноз, некоторые аритмии) являются основанием для отказа от использования препаратов сосудосуживающего действия [29; 47].

Ресурсы: для непосредственного проведения блокад требуются: дезинфицирующий раствор, салфетки, простыня с прорезью, перчатки (стерильные), игла для подкожного введения анестетика, 0,9% раствор натрия хлорида, шприцы, местный анестетик. Размер и длина основной иглы зависят от разновидности блокады. Наиболее распространены иглы 22G с тефлоновой изоляцией (длина 15 см) со стимулятором периферических нервов и игла с перфузорным приводом («неподвижная игла»), медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Психологическое состояние пациента является определяющим для выбора средств общего воздействия (седативные препараты, анальгетики) или отказа от их применения.

Безопасность анестезии должна обеспечиваться осуществлением постоянного мониторинга основных показателей функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, начиная с момента поступления пациента в операционную.

Помещение , в котором проводится проводниковая (плексусная) анестезия, должно быть оснащено оборудованием и медикаментами, необходимыми как для выполнения блокады нервного ствола (сплетения), так и для профилактики и лечения возможных осложнений.

Нейроаксиальная анестезия – общее название группы методов местной анестезии, воздействующих непосредственно на спинной мозг и его корешки. К нейроаксиальным методикам относятся спинальная, эпидуральная и каудальная анестезии. При их использовании учитываются особенности анатомического строения позвоночника и спинного мозга. Наблюдение после такой анестезии предполагает мониторинг функций сердечно-сосудистой системы и газообмена. Профилактика и лечение их возможных нарушений в ходе достижения и поддержания анестезии являются обязательным условием.

Методики нейроаксиальной анестезии отработаны давно и описаны в соответствующих как отечественных, так и зарубежных руководствах и пособиях [15; 18; 19].

К анестезии допускается врач анестезиолог-реаниматолог, имеющий сертификат или свидетельство об аккредитации специалиста.

Спинальная анестезия развивается в ответ на введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство.

Обычно ее производят на уровне поясничного отдела позвоночника 3 и 4-го поясничных позвонков. Неукоснительно должно соблюдаться требование: «Нет вены нет блока»! Для обеспечения венозного доступа используют внутривенный катетер диаметром не менее 18 G (у взрослых), при неосложненном течении операции и анестезии достаточно инфузии кристаллоидных растворов (обычно 10-15 мл/кг массы тела).

Перед пункцией в центре выбранного промежутка выполняется местная анестезия кожи. При спинальной анестезии нет необходимости в мерах предосторожности, направленных на предотвращение прокола твердой мозговой оболочки, как это предусмотрено при проведении эпидуральной анестезии.

Методика пункции и анестезии описана в классических руководствах, учебниках и пособиях [4; 7; 15; 18; 19].

Анестетик вводят в гипо-, гиперили изобарических, по отношению к спинномозговой жидкости, растворах, чаще используя два последних. Изобарические растворы анестетика в ряде случаев могут проявлять себя как гипоили гипербарические, в зависимости от количественного содержания в спинномозговой жидкости ионов солей и глюкозы.

Для обеспечения качественной анестезии при операциях на органах нижнего отдела живота уровень спинальной анестезии должен быть не ниже сегмента Th₆. Наиболее часто используемые анестетики представлены в таблице 6.

По к аз ан ия: операции на нижних конечностях, тазобедренных суставах, промежности, на органах малого таза и нижнего этажа брюшной полости.

П р оти воп ок аз ания абсолютные: гнойничковые поражения кожи спины; органические поражения ЦНС; коллапс и выраженная гиповолемия; травматический шок; сепсис; деформации позвоночника; идиосинкразия к фармакологическим средствам, используемым для спинальной анестезии; нарушение атриовентрикулярной проводимости (AV-блокады); гипокоагуляция; лечение антикоагулянтами, несогласие больного.

О тно си те льн ы ми п роти во пок аз аниям и являются декомпенсированные пороки сердца, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе, состояние после острого инфаркта миокарда, длительные оперативные вмешательства или их неизвестная продолжительность.

О с л ожн ени я .

Гипотензия является неотъемлемым компонентом течения спинальной анестезии, однако важно, чтобы она не достигла критического уровня. В основе ее развития лежит вазодилатация с развитием относительной гиповолемии (несоответствии объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла). Поэтому при возникновении гипотонии усиливают скорость и объем инфузионной терапии. Если лечение неэффективно и гипотония прогрессирует, следует исключать другие причины.

Брадикардия уменьшение ЧСС ниже 60 ударов в мин. Ее устраняют введением атропина.

Тошнота и рвота сопутствуют гипотензии. Введение атропина и сосудосуживающих средств, ингаляция кислорода обычно облегчают состояние больного.

Головные боли относятся к наиболее частым побочным реакциям спинальной анестезии. Постпункционная головная боль обусловлена снижением ликворного давления при истечении спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство и окружающие ткани через перфорационное отверстие в твердой мозговой оболочке. Она возникает, как правило, через 12-24 ч после анестезии, имеет пульсирующий характер, локализуется в лобной и затылочных областях, может сочетаться с тошнотой и рвотой.

Боль в спине бывает часто, но обычно она непродолжительна, сохраняется не более 10-14 дней и по интенсивности варьирует от слабой до умеренной.

После спинальной анестезии возможно развитие глухоты, сопровождающейся неврологическими расстройствами. Это объясняется снижением ликворного давления и, соответственно, снижением давления во внутреннем ухе.

Тяжелые неврологические осложнения после спинальной анестезии (повреждение нервов, спинальные гематомы, асептический менингит и пр.) встречаются крайне редко. Своевременное их распознавание улучшает исходы, поэтому появление неврологических расстройств у пациента после такой анестезии – сигнал к немедленным действиям.

Р е с ур с ы : состав набора для проведения спинальной анестезии: дезинфицирующее средство, салфетки, пинцет, шприцы, раствор местного анестетика для проведения инфильтрационной анестезии, раствор местного анестетика для проведения спинальной анестезии, спинальная игла, медикаментозные средства для симптоматической терапии при развитии осложнений. Для спинальной анестезии в основном используются тонкие иглы размером 25-29 G. Использование игл большего диаметра (до 22 G включительно) допускается лишь при необходимости преодоления оссифицированного связочного аппарата позвоночника.

Существуют специальные наборы для проведения спинальной анестезии с одноразовым расходным материалом и медикаментами.

Таблица 6. Наиболее распространенные растворы местных анестетиков для спинальной

анестезии

Анестетики	Концентрация	Дозировка, мг	Продолжительность действия, ч
Гипербарические растворы
Лидокаин	2% на 8% растворе глюкозы	60	0,75 – 0,15
Бупивакаин	0,5% на 8% растворе глюкозы	10	2,0 – 4,0
Изобарические растворы
Лидокаин	2% водный раствор	60	1,0 – 2,0
Бупивакаин	0,5% водный раствор	15	2,0 – 4,0
Левобупивакаин	0,5% водный раствор	15	2,0-4,0
Ропивакаин	0,5% водный раствор	15	2,0 – 3,0
Гипобарические растворы
Тетракаин	0,1% водный раствор	10	3,0 – 5,0

Эпидуральная анестезия . Раствор местного анестетика вводят в эпидуральное пространство позвоночного канала, что сопровождается преходящим нарушением проводимости нервного возбуждения и отключением преимущественно задних (отвечающих за болевую чувствительность) корешков спинномозговых нервов.

Место для пункции определяется предполагаемым видом и объемом оперативного вмешательства. Хирургическая стадия анестезии развивается в среднем через 30 мин после введения основной расчетной дозы местного анестетика. Дальнейшая тактика введения анестетика определяется по потребности.

Методика пункции и анестезии описана в классических руководствах, учебниках и пособиях [4; 7; 15; 18; 19].

Методика предполагает установку периферического внутривенного катетера калибром не менее 18 G, через который проводится инфузия кристаллоидных растворов (объем и скорость определяет анестезиолог).

П ок аз ани я : эпидуральную анестезию применяют в основном при операциях на нижних конечностях и в области малого таза, при обезболивании родов и для послеоперационной анальгезии, так как здесь она может быть использована вне сочетания с другими методами [30; 41]. При хирургических вмешательствах на органах груди и живота ее обычно используют с общей анестезией в качестве компонента анальгезии и сегментарной вегетативной защиты.

П р оти воп ок аз ания к эпидуральной анестезии такие же, как и к спинальной анестезии. Наиболее частые о с л о жн ени я эпидуральной анестезии артериальная гипотензия и брадикардия. В их основе лежит вазоплегия и блокада симпатической иннервации. При непреднамеренном прободении твердой мозговой оболочки (высокий риск развития постпункционных головных болей) и ошибочном субарахноидальном введении местного анестетика может развиться тотальная спинальная анестезия (с развитием глубокой артериальной гипотонии, вплоть до остановки сердца).

При использовании эпидуральной блокады в поясничном и нижнегрудном отделах, а также введении эпидурально опиатов возможно нарушение мочеиспускания и перерастяжение мочевого пузыря, что устраняется постановкой мочевого катетера.

Неврологические осложнения, как и при спинальной анестезии, бывают редко. Эпидуральная гематома, в частности, проявляется болями в спине или ногах, ощущением тяжести, парезом или параличом обоих ног. При эпидуральном абсцессе дополнительно к болезненности в области инъекции при пальпации; будет иметь место повышение температуры тела, лейкоцитоз.

Р е с ур с ы : набор для проведения эпидуральной анестезии должен содержать: дезинфицирующее средство; салфетки; возможно использование операционной простыни с «окном»; пинцет, шприцы, раствор местного анестетика для проведения инфильтрационной анестезии; раствор местного анестетика для проведения эпидуральной анестезии; непосредственно сам набор для выполнения эпидуральной анестезии со шприцами для выполнения инфильтрационной анестезии, пункции эпидурального пространства и введения раствора местного анестетика в эпидуральное пространство, катетером, бактериальным фильтром, иглой для пункции, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений. Каудальная анестезия разновидность эпидуральной анестезии, при которой обезболивание достигается введением местного анестетика в дистальную часть эпидурального пространства крестца.

П ок аз ани я : операции в сакральной области. Распространенность и продолжительность каудальной анестезии зависят от объема и состава местноанестезирующего раствора, введенного в сакральный канал. В зависимости от этого зона анестезии может быть как узкой в области промежности, так и широкой от уровня пупка, распространяясь на органы малого таза и далее на все сегменты нижних конечностей.

Операции, для которых достаточно добиться узкой зоны анестезии: удаление геморроидальных узлов, вскрытие парапроктита, иссечение трещины прямой кишки, удаление эпителиальной кисты копчика.

Широкая зона анестезии требуется при трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ампутации (экстирпации) матки чресвлагалищным доступом, гинекологические неполостные операции, операции на всех сегментах нижних конечностей. Описание методики пункции и анестезии имеется в соответствующих учебниках и пособиях [4; 7; 15; 18; 19].

П р оти воп ок аз ания . Каудальную анестезию нежелательно проводить пациентам с прогрессирующими неврологическими заболеваниями. Каудальная анестезия абсолютно противопоказана в случае нагноительного процесса в месте пункции.

Р е с ур с ы : для проведения каудальной анестезии необходима игла с мандреном (длина около 7 см, диаметр 1 -1,4 мм). В остальном набор должен содержать такие же предметы, как и для спинальной или эпидуральной анестезии (дезинфицирующее средство, салфетки и пр.), медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Состав раствора для узкой зоны каудальной анестезии:

- 2% раствор лидокаина 20,0 мл;

- 0,1% раствор адреналина гидрохлорида 0,1 мл.

Состав раствора для широкой зоны каудальной анестезии:

- 10% раствор лидокаина 8,0 мл;

- изотонический раствор натрия хлорида -16,0 мл;

- дистиллированная вода -16,0;

- 0,1% раствор адреналина гидрохлорида 0,1 мл.

О с л ожн ени я редки. Повреждение венозных сосудов возможно при глубоком введении пункционной иглы. Даже небольшое по объему введение раствора местного анестетика в сосуд может вызвать психомоторное возбуждение. Наиболее опасное осложнение может быть при непредвиденном введении раствора местного анестетика в дуральный мешок, хотя вероятность этого осложнения крайне низка, так как твердая мозговая оболочка располагается в 6 см от выходного отверстия сакрального канала.

Комбинированная спинально эпидуральная анестезия ( КСЭА) . Данный вид анестезии представляет собой комбинацию спинальной и эпидуральной анестезии. КСЭА характеризуется быстрым наступлением анестезии, высокой надежностью, хорошей релаксацией мышц, малой токсичностью, возможностью расширения и пролонгирования анестезии и послеоперационного обезболивания, низким процентом постпункционных головных болей. В итоге выгодно используются качества эпидуральной и спинномозговой анестезии.

На сегодняшний день существуют следующие ее виды: одноуровневая и двухуровневая.

П ок аз ани я , пр оти во пок аз ания , ме то дик а и о сл о жнен ия – такие же, как при использовании данных методов по отдельности.

Р е с ур с ы для проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии такие же, как и для производства спинального или эпидурального блока. Добавляется только специальный набор или берется раздельно игла для спинномозговой пункции и набор для эпидуральной анестезии.

КСЭА обычно сочетают с седацией или медикаментозным сном при сохранении самостоятельного дыхания или с ИВЛ.

3.1.2. Особенности применения местной анестезии у детей

Местная анестезия у детей применяется, начиная с периода новорожденности.

Целесообразность и безопасность использования местных анестетиков при обезболивании пациентов младшей возрастной группы определяется индивидуально.

Дети старшего возраста и подростки иногда соглашаются на проведение операции под местной анестезией в сознании. Если адекватная анальгезия может быть обеспечена посредством проводниковых блокад, то причины отказываться от такой методики отсутствуют, особенно при кратковременных операциях [37].

Наиболее распространенными средствами для местной анестезии у детей являются амидоэфирные препараты лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, лево-бупивакаин, ропивакаин (наропин). Расчет дозы медикамента осуществляется с учетом массы тела ребенка. Медикамент вводят путем инъекции. Продолжительность действия зависит от типа анестетика и наличия в составе лекарственной формы вазоконстриктора.

П ок аз ани я к инфил ьтр аци онной ан ес т езии : поверхностные операции (дерматомы, контагиозные моллюски, атеромы и др.), чрезкожная катетеризация центральных вен, удаление всех молочных зубов на верхней челюсти, вскрытие абсцессов, удаление небольших доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований слизистой (папиллома, фиброма, ретенционная киста и т.д.), хирургическая обработка ран, пластика уздечек губ и языка и др.

П ок аз ани я к п ро ве д ению п ро во днико в ой ан е ст езии : репозиции костей верхних и нижних конечностей, операции: цистотомия и цистэктомия, герниотомии в паховой и пупочной областях, хирургическая обработка ран, шинирование при переломах челюстей, ряд челюстно-лицевых операций, удаление и лечение зубов на верхней и нижней челюстях, удаление новообразований и др.

Р е с ур с ы : одноразовые шприцы объемом 2 мл с иглами 24-25G; карпульные шприцы с иглами длиной 10-25 мм, диаметром 0,3 мм; одноразовые инсулиновые шприцы. Два различных анестетика: 1) растворы анестетиков без вазоконстрикторов (1-2% растворы новокаина, 2% раствор лидокаина; препараты на основе 4% раствора артикаина; 0,5% раствор ропивакаина); 3% раствор мепивакаина гидрохлорида. 2) растворы анестетиков с вазоконстриктором: (на основе лидокаина; на основе 4 % артикаина).

Общие о с ло жн ения .

3.2. Общая анестезия

3.2.1. Особенности применения общей анестезии у взрослых

Общая анестезия состояние, искусственно вызванное целенаправленным воздействием на ЦНС фармакологическими средствами, характеризующееся потерей сознания, отсутствием болевых ощущений, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители.

Разновидности общей анестезии : ингаляционная, неингаляционная и комбинированная (при одновременном использовании ингаляционных и неингаляционных средств).

Общая анестезия может быть проведена как с сохранением спонтанного дыхания, так и с использованием искусственной или вспомогательной вентиляции легких.

Требования к помещению : общая анестезия должна выполняться в специально предназначенных для этого помещениях (преднаркозная, операционная, перевязочная, диагностический кабинет), оснащенных специальным оборудованием и подводкой медицинских газов (1А).

Требования к кадрам : общую анестезию, независимо от ее разновидности, может проводить только врач анестезиолог-реаниматолог, имеющий сертификат или свидетельство об аккредитации специалиста (1А).

Ингаляционная анестезия .

Методика ингаляционной анестезии подразумевает поступление общего анестетика в виде газообразной смеси через дыхательные пути (ингаляционно) в альвеолы легких и далее через альвеоло-капиллярную мембрану в кровь.

При осуществлении ингаляционной анестезии необходимо обязательно соблюдать три основных условия: а) правильное дозирование анестетика; б) поддержание достаточной концентрации О₂ во вдыхаемой смеси; в) адекватное выведение из организма углекислоты [10; 31].

Ингаляционную анестезию проводят наркозным аппаратом, обеспечивая необходимую концентрацию анестетика в газовой смеси с помощью дозиметров и специальных испарителей, при обязательном мониторировании показателей гемодинамики (АД, ЧСС) и газообмена (пульсоксиметрия, желательно – капнометрия).

Наиболее часто используемые ингаляционные анестетики: фторотан, закись азота, изофлуран, севофлуран, десфлуран.

Анестетик может быть подведен к дыхательным путям через маску, воздуховод (назофарингеальный метод), ларингеальную маску или эндотрахеальную трубку. Однако моноанестезию ингаляционными анестетиками с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких в настоящее время проводят крайне редко.

П ок аз ани я для ингаляционной анестезии с сохранением спонтанного дыхания – она может быть применена при краткосрочных полостных (апендэктомии и т.п.) и неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевязках. Продолжительность такой анестезии не должна превышать 2-2,5 ч. При наличии признаков неустойчивой компенсации гемодинамических и дыхательных расстройств ее следует использовать в течение не более 1-1,5 ч.

П р оти воп ок аз ания : высокая чувствительность к галогенизированным анестетическим средствам; наличие или подозрение на генетическую предрасположенность к возникновению злокачественной гипертермии; период лактации.

Ос л ожн ени я . На частоту и их характер влияют свойства анестетиков, но проявляются они, главным образом, в нарушениях дыхания и кровообращения.

Анестезию ф то рот ано м с сохранением спонтанного дыхания используют при кратковременных операциях и манипуляциях. Ингаляцию фторотана применяют для ликвидации бронхоспазма, ларингоспазма. Из-за возможных осложнений фторотан противопоказан больным с сердечной недостаточностью, при заболеваниях печени, почек, при гиповолемии, кровопотере, адренокортикальной недостаточности.

Для подачи фторотана используют специальные испарители («Фторотек», «Флюотек»), расположенные вне круга циркуляции. При индукции анестезии концентрация фторотана постепенно доводят до 2-3%. Анестезия наступает через 5-7 мин от начала подачи фторотана. После наступления хирургической стадии анестезии дозу фторотана уменьшают (до 1-1,5% по объему) и поддерживают в пределах 0,5-1,5% по объему. Пробуждение больного наступает быстро, через несколько минут после отключения фторотана. По окончании операции увеличивают поток кислорода для более быстрой элиминации фторотана и устранения возможной гиперкапнии.

При восстановлении ясного сознания пациент может быть отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения (через 15-20 мин после завершения анестезии).

Р е с ур с ы : для проведения анестезии требуется наркозный аппарат с испарителем фторотана, сам анестетик, кислород, атропина сульфат (учитывая ваготонические свойства препарата), устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Анестезия из офл ур а н ом . Учитывая раздражающее действие изофлурана на верхние дыхательные пути, при введении в анестезию необходимо постепенно увеличивать концентрацию его во вдыхаемой смеси от 0,5 об.% до 3,0 об.%. Хирургическая стадия наступает обычно через 7-10 мин. Величина МАК зависит от возраста и уменьшается от 1,8% для детей 6-12 месяцев, 1,28% (при ингаляции в кислороде) для пациентов в возрасте 20-40 лет, 1,15% для пациентов 40-60 лет до 1,05% для пациентов от 60 лет. Побочные эффекты, возникающие на этапе индукции (кашель, усиление секреции), можно уменьшить путем назначения гипнотических доз барбитуратов или других препаратов (мидазолам, пропофол). Поддержание анестезии осуществляется ингаляцией 1,0-2,5 об% изофлурана. Комбинация с закисью азота позволяет снизить концентацию изофлурана до 0,7-1,5 об.%. Если применяют кислородно-воздушную смесь, может потребоваться увеличение концентрации изофлурана на 0,5-1 об.%. По мере углубления анестезии отмечается снижение артериального давления, увеличение ЧСС.

Подачу изофлурана прекращают за 8-10 мин до окончания операции, увеличивая поток кислорода для ускорения элиминации анестетика. Пробуждение наступает быстро, обычно через 10-12 мин. Время пробуждения (на 1-2 минуты) и восстановления ориентации (на 2-3 мин) больше, чем после севофлурановой анестезии. В послеоперационном периоде могут развиться легкий озноб, тошнота, рвота.

При восстановлении ясного сознания пациент может быть отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения (через 10-15 мин после завершения анестезии).

Р е с ур с ы : для проведения анестезии требуется наркозный аппарат с испарителем изофлурана, сам анестетик, кислород, пропофол или барбитураты (для индукции), монитор, аспиратор, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Анестезия с е в оф л ур а но м . Для севофлурана характерен низкий коэффициент растворимости в крови, он не имеет неприятного раздражающего запаха, практически не стимулирует саливацию и кашель, обладает бронходилатирующим действием, оказывает минимальное влияние на дыхание и кровообращение, позволяет быстро изменять глубину анестезии.

Севофлуран вызывает дозозависимые седативный, анальгетический, миорелаксирующий эффекты, дозозависимо влияет на механику и регуляцию внешнего дыхания, систему кровообращения. Для взрослого пациента от двадцати лет величина минимальной альвеолярной концентрации (МАК) составляет 2,6 об%, для пациентов от сорока лет 2,2 об%, для пациентов от шестидесяти лет 1,8 об% и 2,8 об% для детей.

При использовании для масочной индукции анестезии высоких концентраций севофлурана (6-8 об%) и потока свежего газа (кислорода) 8-10 л/мин у пациента 20-40 лет и 70 кг, уже через 40-50 секунд пациент перестанет реагировать на команды анестезиолога. После утраты сознания начинается стадия возбуждения (20-30 с), проявляющаяся увеличением частоты пульса и дыхания на 15-20% от исходных значений, повышением частоты дыхания до 30 в мин, характерными зрачковыми реакциями. Затем дыхание и гемодинамика постепенно стабилизируются, снижается мышечный тонус. Через 2,5 мин от начала индукции анестезии (1-1,3 МАК) степень расслабления мышц нижней челюсти позволяет выполнить прямую ларингоскопию, однако гортанный и глоточный рефлексы могут еще сохраняться. На данном этапе возможна установка ларингеальной маски.

Подачу севофлурана прекращают за 5 мин до окончания операции. При этом увеличивают поток кислорода для более быстрой элиминации анестетика. Пробуждение наступает быстро, в течение 7-8 мин.

Для геронтологических пациентов, ослабленных и обезвоженных, с низкими функциональными резервами системы кровообращения и дыхания, с невосполненной кровопотерей масочная моноиндукция севофлураном может быть опасна ввиду выраженной вазоплегии и снижения сердечного выброса. У этой категории больных севофлуран, как и другие галогенсодержащие ингаляционные анестетики, следует применять лишь в качестве компонента вводной анестезии, комбинируя его с наркотическими анальгетиками и/или миорелаксантами.

Рекомендуется с особой осторожностью использовать севофлюран при почечной недостаточности, внутричерепной гипертензии, ишемической болезни сердца и нейромышечных заболеваниях. Ограничений к применению севофлюрана у детей нет.

При восстановлении ясного сознания пациент может быть отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения.

Р е с ур с ы : для проведения анестезии требуется наркозный аппарат с испарителем севофлурана, сам анестетик, кислород, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Анестезия д е сфл ур а н ом . Анестетическая сила десфлурана в 4 раза ниже, чем у других галогенсодержащих анестетиков, но в 17 раз выше, чем у закиси азота.

Главное отличие десфлурана от севофлурана и изофлурана наиболее короткий период пробуждения.

Десфлуран не рекомендуется для вводной анестезии из-за раздражающего действия на дыхательные пути.

Быстрое выведение анестетика из организма позволяет уменьшить вероятность возникновения осложнений, связанных с нарушением проходимости верхних дыхательных путей и возникновением гипоксемии, раньше прекратить ИВЛ, снизить сонливость, раньше восстановить мышечный тонус в послеоперационном периоде. Особенно это имеет значение для пациентов, которым проводят амбулаторные операции, и они в тот же день выписываются домой из стационара, а также после нейрохирургических операций, где необходимо в ранние сроки провести оценку неврологического статуса.

При восстановлении ясного сознания пациент может быть сразу отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения.

Р е с ур с ы : для проведения анестезии требуется наркозный аппарат с испарителем десфлурана, сам анестетик, кислород, пропофол или барбитураты (для облегчения индукции), устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Общий порядок завершения ингаляционной анестезии при спонтанном дыхании:

• прекратить подачу анестетика;
• в случае применения ротоглоточного воздуховода удалить его, так как при повышении мышечного тонуса и развитии возбуждения пациент может зажать его зубами; наличие же воздуховода в ротовой полости при восстановлении глоточных рефлексов может вызвать рвоту, ларигноспазм, аспирацию содержимого рта и глотки;
• обеспечить ингаляцию кислорода через маску аппарата ингаляционного наркоза в течение не менее 4-5 мин.

Больной сразу после пробуждения плохо ориентируется в окружающей обстановке, поэтому он легко может упасть с операционного стола или каталки. В связи с этим врач или сестра должны постоянно находиться рядом с ним до момента доставки в палату и помещения на кровать (1В).

Неингаляционная анестези я.

Неингаляционную анестезию проводят препаратами, которые вводят пациенту парентерально (в настоящее время преимущественно внутривенно). Это обеспечивает быстрое создание целевой концентрации анестетика в крови и поступление его в ЦНС по градиенту концентрации. Элиминация препарата из крови обеспечивается его метаболизмом до менее активных либо неактивных продуктов, а также путем перераспределения препарата в другие водные пространства и ткани. При этом в результате снижения концентрации анестетика в крови происходит параллельное снижение его концентрации в ЦНС, что приводит к пробуждению пациента. Так обеспечивается управляемость неингаляционной анестезии.

П ок аз ани я для неингаляционной анестезии с сохранением спонтанного дыхания – она может быть применена при неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевязках продолжительностью не более 2,5-3 ч. При наличии признаков неустойчивой компенсации гемодинамических и дыхательных расстройств продолжительность такой анестезии должна составлять не более 1-1,5 ч.

О с л ожн ени я . На частоту и их характер влияют свойства анестетиков, но проявляются они, главным образом, в нарушениях дыхания и кровообращения. Возможны аллергические реакции.

Наиболее распространенные на сегодня препараты – кетамин, пропофол, барбитураты (тиопентал натрия, гексенал).

Анестезия к ет ам ином . Проведение кетаминовой анестезии возможно посредством как внутривенного, так и внутримышечного введения. В первом случае первичная доза его составляет от 2 до 4 мг/кг, во втором 7-10 мг/кг. Наркотический и анальгетический эффект наступает при внутривенном введении немедленно и продолжается до 10 мин, а при внутримышечном через 3-5 мин и продолжается около 20 мин.

Кетамин по своей химической структуре близок к галлюциногенам, поэтому для уменьшения побочных эффектов его комбинируют с другими средствами. Обычно внутривенную кетаминовую анестезию начинают с введения мидазолама (седуксена). Для уменьшения выраженности психотических эффектов рекомендуется вводить кетамин медленно. В последующем препарат добавляют в половинной дозе каждые 15-20 мин или по мере необходимости.

Кетамин вызывает бессознательное или ступорозное состояние, мышечный гипертонус, гиперсаливацию, делирий и галлюцинации. В связи с этим кетаминовая анестезия может сопровождаться двигательной и речевой активностью. При их возникновении во время операции добавляют 50-100 мг тиопентала натрия.

Показания: препарат может быть использован для проведения моноанестезии при краткосрочных оперативных вмешательствах в различных областях хирургии, в качестве вводной и базис-анестезии. Способность кетамина обеспечивать выраженную анальгезию, увеличивать ударный и минутный объём сердца, повышать уровень эндогенных катехоламинов и кортикостероидов, увеличивать ОЦК (особенно в условиях кровопотери) позволяют считать его препаратом выбора для проведения общей анестезии при массивной кровопотере, гиповолемии.

Учитывая, что кетамин значительно улучшает коронарный кровоток, он может быть использован для анестезиологического обеспечения кардиоверсии у пациентов с аритмической формой кардиогенного шока.

Свойство кетамина снижать уровень гистамина в плазме позволяет рекомендовать его для анестезии у пациентов с повышенным содержанием свободного гистамина в плазме, в том числе и у сенсибилизированных пациентов.

Показания к кетамину ограничены при стоматологических и ЛОР-операциях ввиду его способности повышать саливацию и рвотный рефлекс.

Противопоказания . В связи с особенностями действия кетамина на гемодинамику (гипертензия, тахикардия), а также его стимулирующим эффектом на кору надпочечников, анестетик следует с большой осторожностью применять у пациентов с гипертензивным синдромом. Абсолютно противопоказан кетамин при эпилепсии, психических заболеваниях, сопровождающихся повышенной активностью лимбических структур мозга. Способность кетамина повышать внутричерепное давление заставляет с осторожностью использовать его при нейрохирургических вмешательствах, у пациентов с черепно-мозговой травмой.

После завершения анестезии пациент может быть сразу отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения. Использование транквилизатора во время операции не всегда позволяет предотвратить развитие в ближайшем послеоперационном периоде психических расстройств, зрительных и слуховых галлюцинаций, двигательного беспокойства. Поэтому в палате, где находится больной после кетаминовой анестезии, нельзя шуметь и громко разговаривать, так как это провоцирует развитие психомоторного возбуждения. Требуется наблюдение за пациентов во избежание падения его с кровати при возбуждении.

Р е с ур с ы : наркозный аппарат для ингаляции кислорода и вспомогательной вентиляции легких при нарушении проходимости дыхательных путей (из-за гиперсаливации, тризма жевательной мускулатуры), сам анестетик, кислород, транквилизатор, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Анестезия п р опо фол о м. В медикаментозную подготовку включают холинолитики, анальгетики, при необходимости седативные и антигистаминные средства. Вводную анестезию осуществляют внутривенным болюсным медленным введением пропофола в дозе 2-2,5 мг/кг. Выключение сознания происходит через 30-35 секунд. Хирургическая стадия наступает через 4060 секунд. Длительность действия однократно введенной дозы пропофола не превышает 5-10 минут. Поддержание анестезии можно обеспечивать либо постоянной инфузией анестетика, либо посредством его повторных болюсных введений при появлении признаков уменьшения глубины анестезии.

Постнаркозное пробуждение характеризуется быстрым (в среднем через 5-6 минут) восстановлением сознания и активизацией моторных функций, а, соответственно и дыхания. Данное свойство выгодно отличает пропофол от остальных известных анестетиков, делая его применение особенно выигрышным в амбулаторной хирургии и при кратковременных вмешательствах.

Наиболее характерными побочными эффектами, свойственными пропофолу, являются нарушения внешнего дыхания (брадипноэ, апноэ) и гемодинамики (брадикардия, снижение АД).

При введении возможно появление мышечных фибрилляций, двигательного возбуждения. В редких случаях повышается слюноотделение, возникают спазмы жевательных мышц, стридор.

В период пробуждения лишь у немногих пациентов возникают тошнота и рвота (хотя пропофол и оказывает противорвотное действие), непродолжительная головная боль. У сенсибилизированных пациентов нередко, особенно в ответ на повторное введение пропофола, развиваются аллергические реакции чаще всего в виде эритемы, реже частичного бронхоспазма, анафилактического шока.

Удлинение времени пробуждения до 20 мин и более наблюдаются у пациентов с хроническим гепатитом, цирозом печени. Это, объясняется тем, что дезактивация пропофола осуществляется печенью.

Из локальных реакций на введение пропофола следует отметить довольно частое появление болевых ощущений в месте его инъекции, реже развитие флебита. С целью профилактики этих побочных реакций для введения препарата целесообразно использовать крупные вены.

П ок аз ани я : вводная анестезия, моноанестезия при обезболивании краткосрочных хирургических операций и манипуляций; тотальная внутривенная анестезия (в сочетании с малыми дозами наркотических анальгетиков, транквилизаторов, кетамина) при нетравматичных оперативных вмешательствах средней продолжительности.

П р оти воп ок аз ания . Пропофол не следует применять у пациентов с дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточностью, при гиповолемии независимо от её причины, а также при указаниях в анамнезе пациента на аллергические реакции после введения пропофола; у пациентов с флебитами или тромбофлебитами.

После завершения анестезии пациент может быть сразу отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения.

Р е с ур с ы : для проведения анестезии требуется наркозный аппарат для ингаляции кислорода и вспомогательной вентиляции легких при остановке дыхания, сам анестетик, кислород, анальгетики, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Анестезия б ар бит ур а т а ми . Чаще всего используют 1-2% растворы барбитуратов. Допустимо применение 5% раствора тиопентала натрия и 10% раствора гексенала. Однако проведение анестезии концентрированными растворами этих препаратов требует точного соблюдения методики введения во избежание развития побочных эффектов. Растворы готовят непосредственно перед их введением, используя в качестве растворителя физиологический раствор или 5% раствор глюкозы.

При проведении анестезии 1-2% раствором гексенала или тиопентала натрия введение осуществляют струйно, но медленно, до достижения хирургической стадии. Эффективная разовая доза препаратов барбитуровой кислоты колеблется в широких пределах от 200 до 1000 мг. Суммарная доза препарата для вводного периода также не должна превышать 1000 мг.

При проведении анестезии 5% раствором тиопентала натрия или 5-10% раствором гексенала используют методику фракционного введения. Препарат вводят медленно, фракционно в дозе 50-100 мг. После каждого введения такой дозы выдерживают паузу в 20-30 секунд, наблюдая за характером дыхания пациента. В случае появления признаков угнетения дыхания проводят вспомогательную или искусственную вентиляцию лёгких, паузу удлиняют до нормализации дыхания, а затем возобновляют введение препарата. Методика медленного фракционного введения концентрированных растворов барбитуратов позволяет уменьшить их общую эффективную дозу на 15-20%.

Показания к общей анестезии барбитуратами:

• однокомпонентная анестезия (моноанестезия) при краткосрочных нетравматических оперативных вмешательствах (операции при абсцессах, флегмонах, гнойном мастите, панарициях, выскабливании полости матки, вправлении вывихов) и манипуляциях;

· анестезия при кардиоверсии;

· вводная анестезия при комбинированной общей анестезии.

Противопоказания: пациенты с хронической и острой дыхательной недостаточностью. Из-за выраженных ваготонических свойств тиопентал натрия не следует применять при острых и хронических заболеваниях верхних дыхательных путей (ларингиты, трахеиты), при бронхиальной астме.

Противопоказано использование барбитуратов у пациентов, страдающих выраженными заболеваниями печени (гепатиты, цирроз печени), учитывая её ведущую роль в инактивации препаратов барбитуровой кислоты.

При восстановлении ясного сознания пациент может быть сразу отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения.

При грамотном ведении общей анестезии барбитуратами о с л ожн ени я развиваются редко. Наиболее частыми и опасными из них являются: гиповентиляция вплоть до развития апное, сердечно-сосудистый коллапс следствие прямого депрессивного воздействия барбитуратов на миокард, на дыхательный и сосудодвигательный центры, снижения периферического сопротивления. В подавляющем большинстве случаев эти осложнения наблюдаются при быстром введении барбитуратов или при введении концентрированных растворов. Вместе с тем угнетение дыхания может наблюдаться и при идеальном соблюдении техники введения препаратов у ослабленных пациентов, у лиц пожилого и старческого возраста, у пациентов, имеющих нарушения белкового обмена.

Некоторые осложнения могут быть связаны с недооценкой глубины анестезии. Любые болезненные манипуляции, начатые ещё в стадии глубоко сна, могут привести либо к нарушениям деятельности сердечно-сосудистой системы брадикардии, брадиаритмии, остановке кровообращения, либо к ларингоили бронхоспазму при попытках введения воздуховода, интубации трахеи. Особую опасность в этом плане представляет тиопентал натрия. Необходимо помнить, что даже при скрупулёзном соблюдении техники анестезии, его введение может привести к развитию ларингои бронхоспазма у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей.

Р е с ур с ы : наркозный аппарат для ингаляции кислорода и вспомогательной (искусственной) вентиляции легких при остановке дыхания, сам анестетик, кислород, анальгетики, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений. Неингаляционная анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) (тотальная внутривенная) пок аз ан а при выполнении полостных оперативных вмешательств; при операциях в области лицевого черепа, на гортани и трахее; при неполостных вмешательствах продолжительностью более 1-1,5 ч, если имеется неустойчивая компенсация гемодинамических и дыхательных расстройств; при наличии признаков декомпенсации систем дыхания и кровообращения; при

объеме оперативного вмешательства, оцениваемого в 3 и более баллов [15].

П р оти воп ок аз аний к неингаляционной анестезии с ИВЛ нет, однако при выборе средств для ее реализации следует учитывать особенности их действия и возможные побочные эффекты.

М е тоди ка . При проведении такой анестезии выделяют: этап индукции (введение в анестезию), основной (интраоперационный) этап и этап выведения из анестезии. Каждый из этих отрезков имеет свои особенности и может быть реализован с помощью разных медикаментозных средств.

При и нд ук ц ии ан ест езии важно обеспечить максимально быстрое засыпание пациента при гемодинамической стабильности и адекватности газообмена. Наиболее часто с этой целью используют барбитураты (тиопентал натрия, гексенал), пропофол, бензодиазепины (диазепам, мидазолам). Для индукции может применяться кетамин. Если после индукции анестезии предполагается интубация трахеи либо установка ларигнеальной маски, то для подавления гортанных рефлексов рекомендуется дополнительное введение фентанила или орошение ротоглотки пациента аэрозолем местного анестетика, например, 10% раствором лидокаина.

Этап индукции завершается интубацией трахеи с налаживанием ИВЛ. Непременным условием для выполнения интубации трахеи является обеспечение адекватной миорелаксации введением либо деполяризующего миорелаксанта (суксаметония хлорида), либо использованием расчетной дозы одного из препаратов группы недеполяризующих миорелаксантов (мивакурия хлорида, атракурия безилата, цисатракурия безилата, рокурония бромида, пипекурония бромида).

При операциях на легких и пищеводе может потребоваться однолегочная вентиляция, что обеспечивается применением специальных интубационных трубок, в том числе устанавливаемых с помощью бронхоскопа, бронхоблокаторов.

В определенных ситуациях альтернативой эндотрахеальной трубки является ларингеальная маска. Ларингеальную маску также можно использовать как направляющее устройство для введения эндотрахеальной трубки, фибробронхоскопа, катетера для высокочастотной ИВЛ.

На о с но вн ом эт ап е а н е ст езии реализуются стоящие перед ней главные задачи, связанные с защитой от интраоперационной травмы – обеспечение анальгезии (фентанил), отсутствия сознания пациента (любым неингаляционным анестетиком), поддержание миорелаксации и стабильности функционирования систем жизнеобеспечения (ИВЛ, инфузионная и трансфузионная терапия и т.п.).

Вы в е д ени е из ан ес т езии направлено на своевременное завершение действия анестетических средств и миорелаксантов с восстановлением сознания и адекватного дыхания при отсутствии неприятных ощущений (боли, удушья и пр.). Обычно полноценное восстановление этих функций происходит не одновременно. Скорость восстановления функций организма зависит от используемых препаратов для анестезии, их дозы, а также особенностей пациента. Быстрое восстановление функций обычно происходит у молодых, замедленное, наоборот, у пожилых и ослабленных пациентов.

Выведение из анестезии к концу операции завершают только при неосложненном ее течении, стабильной гемодинамике и отсутствии дыхательной недостаточности.

Экстубацию трахеи осуществляют при соблюдении следующих критериев: выполнение команд, адекватный характер дыхания (адекватные показатели вентиляции, оксигенации, удовлетворительная инспираторная способность), нормальное состояние защитных (гортанных, кашлевых) рефлексов, отсутствие мышечной слабости, полная остановка кровотечения, исключение патологии в легких, которая может потребовать вентиляции в ближайшем послеоперационном периоде, гемодинамическая стабильность.

При недостаточном мышечном тонусе продолжают искусственную либо вспомогательную вентиляцию легких до полного окончания действия миорелаксантов или проводят декураризацию. Ее начинают с введения 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина для предупреждения мускариноподобного эффекта антихолинэстеразных средств. Затем (обычно через 2-3 мин) вводят неостигмина метилсульфат в дозе 2-3 мг. При использовании рокурония бромида может быть применен прямой антидот рокурония – сугаммадекс.

В ближайшем периоде после анестезии, особенно первые два часа, больной должен находиться под тщательным наблюдением даже при отсутствии каких-либо нарушений со стороны систем дыхания и кровообращения. Именно в этот промежуток времени наиболее часто развиваются осложнения, связанные с остаточным действием средств, использованных во время анестезии (депрессия дыхания вплоть до его остановки, западение языка с нарушением проходимости верхних дыхательных путей, рекураризация), а также выявляются проблемы, обусловленные недостаточным гемостазом во время операции. Это требует обеспечения за больными надлежащего наблюдения и при необходимости проведения поддерживающей терапии.

По завершении анестезии пациентов направляют в палату пробуждения или в отделение анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии).

Р е с ур с ы : для проведения анестезии требуется наркозный аппарат, обеспечивающий подачу кислородно-воздушной смеси; кислород, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, отсос, способный создавать отрицательное давление до 25 см Н₂О; монитор, медикаментозные средства для обеспечения выключения сознания, анальгезии, седации и симптоматической терапии при реализации программы интенсивной терапии интраоперационного периода, как компонента анестезии.

Базовый набор для выполнения интубации: два ларингоскопа с короткими и длинными прямыми и изогнутыми клинками; языкодержатель; оральные и назальные воздуховоды; несколько размеров эндотрахеальных трубок; проводник; гибкие катетеры для аспирации; щипцы Мэйджилла; лейкопластырь; аэрозоль местного анестетика; классические ларингеальные маски разных размеров; иглы и шприцы; гель для смазывания манжеты.

Комбинированная анестезия

Общая ингаляционная + неингаляционная (комбинированная) при спонтанном дыхании. Цель комбинации ингаляционных анестетиков с препаратами неингаляционного ряда при такой разновидности анестезии – потенцировать анестезию и нивелировать негативные эффекты используемых препаратов. Например, для предотвращения возбуждения и ускорения достижения хирургической стадии анестезии фторотан комбинируют с барбитуратами, добавление пропофола к десфлурану при индукции нивелирует раздражающее действие десфлурана. Ингаляция севофлурана с одновременным введением небольших доз пропофола (50-100 мг) весьма удобна для

«хирургии одного дня», так как при прекращении подачи анестетика обычно происходит быстрое восстановление сознания пациента практически без постнаркозной депрессии. Дискретное внутривенное введение фентанила (по 0,5-1,0 мл) призвано усилить анальгетический эффект ингаляционных анестетиков.

П ок аз ани я и пр оти воп ок аз ания к анестезии, а также р е с ур с но е об е сп е ч ение такие же, как и при использовании ингаляционной и неингаляционной анестезии по отдельности.

При восстановлении ясного сознания пациент может быть сразу отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения.

Общая неингаляционная + ингаляционная (комбинированная) с ИВЛ – наиболее часто используемая разновидность анестезии. Ключевой при данной комбинации является неингаляционная анестезия, а ингаляционные анестетики (закись азота, севофлуран, десфлуран, изофлуран, фторотан) ее дополняют с целью повышения управляемости, причем как на этапах индукции, так и поддержания анестезии. Например, из ингаляционных анестетиков наиболее часто используют севофлуран, поскольку он не обладает резким запахом, не раздражает дыхательных путей, не вызывает депрессии гемодинамики. Он приводит к быстрой и незаметной для пациента утрате сознания. Менее комфортна для пациента индукция галотаном (фторотаном), поскольку он обладает неприятным запахом.

Могут быть использованы два варианта индукции ингаляционным анестетиком. 1). Дыхательный контур предварительно заполняется анестетиком, затем накладывается маска на лицо пациента с просьбой сделать несколько глубоких вдохов. Это быстрый вариант индукции, но он требует большого расхода анестетика для заполнения контура.

2). Включение подачи анестетика из испарителя производят после наложения маски на лицо пациента без предварительного заполнения дыхательного контура. В этом случае пациент постепенно привыкает к повышению концентрации анестетика, но процесс индукции может несколько удлиниться по сравнению с 1-м вариантом.

Преимуществом ингаляционной индукции является сохранение спонтанного дыхания и отсутствие, как правило, необходимости принудительной вентиляции легких больного перед интубацией трахеи. Поскольку севофлуран и галотан вызывают довольно глубокую релаксацию мышц, в том числе и верхних дыхательных путей, то возможно проведение у многих пациентов ларингоскопии и интубации трахеи без применения миорелаксантов при сохраненном дыхании пациента, что важно, например, при планируемой трудной интубации.

Комбинированная индукция анестезии предусматривает также одновременную подачу ингаляционного анестетика через маску наркозного аппарата и внутривенное введение какого-либо неингаляционного анестетика в небольшой дозе (либо фентанила). Преимуществом комбинированной индукции является быстрое выключение сознания пациента, как правило, без возбуждения и низкий расход препаратов для индукции. Такой подход целесообразен, когда общая анестезия требуется при выполнении коротких малотравматичных вмешательств.

По завершении анестезии пациентов направляют в палату пробуждения или в отделение анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии).

Р е с ур с ы : для проведения анестезии требуется наркозный аппарат, обеспечивающий подачу кислородно-воздушной смеси; кислород, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (воздуховоды разных размеров), интубации трахеи и обеспечения венозного доступа, отсос, способный создавать отрицательное давление до 25 см Н₂О; монитор, медикаментозные средства для обеспечения выключения сознания, анальгезии, седации и симптоматической терапии при реализации программы интенсивной терапии интраоперационного периода, как компонента анестезии.

3.2.2. Особенности применения общей анестезии у детей

Анатомо-физиологические особенности детского организма влияют на стратегию и тактику анестезии в педиатрии и неонатологии. Чем меньше ребенок, тем больше выражены отличия в анатомии, физиологии, а также в фармакологической и психологической реакции по сравнению со взрослым человеком.

Особенности строения черепа ребенка требуют дифференцированного подхода при выборе метода поддержания проходимости верхних дыхательных путей. В частности, у новорожденных и грудных детей голова обычно крупная, затылок выпуклый, а шея короткая. Это может привести к затруднению интубации трахеи. Для того чтобы хорошо визуализировать ротовую полость и глотку, под верхнюю часть туловища ребенка необходимо подкладывать валик. У детей подросткового возраста голову следует размещать на небольшую подушечку или «бублик» и разгибать ее в атланто-окципитальном суставе [2; 3; 5; 6; 8; 37].

Общая характеристика анатомо-физиологических особенностей дыхательной системы у детей и ее клиническое значение представлены в таблице 7.

Таблица 7. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей, влияющие на тактику проведения у них анестезии

Анатомо-физиологическая особенность	Особенности тактики
Узкие носовые ходы	Высокий риск обструкции при скоплении слизи, отеке и введении назогастрального зонда
Большой язык. Гортань смещена в вентральном и краниальном направлении. Вход в гортань располагается на уровне CIV, а не CVI, как у взрослых	Переразгибание шеи в атланто-затылочном суставе при проведении прямой ларингоскопии оказывается неэффективным

Наиболее узкая часть дыхательных путей расположена на уровне перстневидного хряща	Легкая травматизация гортани, эндотрахеальная трубка должна точно соответствовать диаметру дыхательных путей
Короткая трахея (длина = 4-5 см)	Высокий риск интубации правого главного брон- ха, слишком короткая эндотрахеальная трубка может легко сместиться из трахеи
Очень мягкие хрящи трахеи, трахея может легко спадаться под действием отрицательного давления на вдохе	Поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях
Длинный, гибкий, U-образный надгортанник	Применяется ларингоскоп с прямым клинком, который вводится под надгортанник
Малый диаметр бронхов	Высокое аэродинамическое сопротивление дыха- тельных путей
Высокая эластичность и податливость хрящевого каркаса дыхательных путей	Склонность к спадению дыхательных путей, вы- сокая вероятность развития обструктивного синдрома, особенно при сдавлении извне
Богатая васкуляризация слизистой оболочки дыхательных путей	Высокий риск развития отека дыхательных путей и обструктивного синдрома
Большая подвижность средостения	Компрессия магистральных сосудов и главных бронхов, сдавление легкого при смещении средо- стения, развитие СВГН
Высокая эластичность ребер, высокая податливость грудной клетки	Склонность к «парадоксальному» дыханию
Богатая васкуляризация легких, выраженное развитие междолевой соединительной ткани	Увеличение толщины альвеоло-капиллярного барьера, снижение диффузионной способности, высокий риск развития отека легкого, генерали- зации инфекционного процесса
Недостаточное количество эластических элементов в бронхах и легких	Высока вероятность развития ателектазов, эмфиземы легких
Примитивный характер строения ацинусов, сниженная активность сурфактанта	Уменьшение компенсаторных возможностей дыхательной системы
Слабо развит кардиальный сфинктер желудка	Высока вероятность регургитации и аспирации содержимого желудка
Недостаточное развитие дыхательной мускулатуры, незначительная объемная скорость при спокойном дыхании на вдохе	Быстрая истощаемость дыхательной мускулатуры
Снижение комплайнса легких вследствие увеличения коллагеновых и уменьшения количества эластических волокон соединительной ткани	Увеличение работы дыхания

Диафрагмальный тип дыхания	Уменьшение подвижности диафрагмы, уменьшение дыхательного объема
Низкие абсолютные величины дыхательного объема и объема мертвого пространства, физиологическое тахипноэ	Минимальное увеличение объема мертвого пространства может стать причиной гиповентиляции и гиперкапнии
Открытый артериальный проток у новорожденных	Возникновение право-левого шунтирования крови, нарастание гипоксемии
Уменьшение возбудимости дыхательного центра при гипоксемии, гиперкапнии	Увеличение времени адаптации при наличии ми- нимальных проявлений дыхательной недостаточности
«Физиологический» дефицит буферных оснований	Высока вероятность развития метаболического ацидоза, периодического шумного дыхания (ды- хание типа Куссмауля)

У детей раннего и младшего возраста одним из факторов, предрасполагающих к быстрому прогрессированию дыхательной недостаточности, является повышение внутрибрюшного давления, ограничения экскурсии диафрагмы и существенного снижения функциональной остаточной ёмкости лёгких. Указанные изменения особенно характерны при наличии у ребенка пареза кишечника, выраженной абдоминальной диспропорции при гастрошизисе и омфалоцеле, болевой абдоминальный синдром (перитонит, кишечная инвагинация и др.).

Еще одна важная особенность, связанная с системой дыхания у детей, является их значительная потребность в кислороде. Это связано с высокой интенсивностью обмена веществ, необходимой для роста и развития ребенка. В частности, у новорожденного ребенка потребность в кислороде составляет от 6 до 8 мл/кг в минуту, в то время как у взрослых она равна всего лишь 34 мл/кг в минуту.

К основным анатомо-физиологическим особенностям сердечно-сосудистой системы детского организма относятся возможность персистирования фетальных коммуникаций, относительная гиперволемия и незрелость архитектоники миокарда, что создает предпосылки для быстрого прогрессирования синдрома малого сердечного выброса и развития кардиоваскулярной недостаточности.

Нормальная частота сердечных сокращений у новорожденных колеблется от 120 до 160 ударов в минуту, хотя более низкие значения (например, 70) часто наблюдаются во время сна, а более высокие (> 200) являются характерными при выраженном беспокойстве и боли. Показатели частоты сердечных сокращений имеют тенденцию к снижению с возрастом, параллельно с происходящим при этом уменьшением потребления кислорода.

Более выраженная проницаемость гемато-энцефалического барьера у новорожденных по сравнению со старшими детьми и взрослыми является причиной более легкого проникновения в мозг лекарственных препаратов (опиоидов, барбитуратов, антибиотиков и др.).

В дополнение к потерям воды через почки и желудочно-кишечной тракт (так называемые ощутимые потери), у детей важно учитывать перспирацию воды через кожу и дыхательные пути (неощутимые или неизмеримые потери воды НПВ). Прослеживается обратная пропорциональная зависимость: чем меньше гестационный возраст, тем выше неизмеримые потери жидкости.

Потери через кожу обычно составляют 70 % от неизмеримых потерь воды, а через дыхательные пути – остальные 30 %.

Для детей характерны и более высокие потребности в жидкости, так как они ежедневно используют до пятидесяти процентов объема внеклеточной жидкости (взрослые используют до 1/5 объема внеклеточной жидкости). Именно поэтому вероятность быстрого развития дегидратации у детей намного выше, чем у взрослых, что требует поведения быстрой регидратации и восполнения дефицита жидкости в организме.

Низкие запасы углеводов у новорожденных, а особенно у недоношенных детей, могут привести к развитию гипогликемии, что делает необходимым контроль уровня глюкозы крови каждые 4 ч и его коррекции в случае надобности.

Тонус пищеводного сфинктера у новорожденных и детей грудного возраста снижен, что может привести к растяжению желудка во время проведения масочной вентиляции и стать причиной регургитации и аспирации желудочного содержимого.

У новорожденных детей неразвиты механизмы терморегуляции. Соотношение поверхности тела у детей грудного возраста к их массе более чем в 2 раза выше по сравнению со взрослыми при том, что подкожно-жировая клетчатка у них намного тоньше. Дети до 3 месяцев неспособны вырабатывать тепло за счет мышечной дрожи; для термогенеза они используют бурый жир. Количество бурой жировой ткани у недоношенных детей ограничено. Это приводит к увеличению потребления кислорода и может стать причиной гипоксии. Во время пробуждения после анестезии потребность в кислороде у переохлажденного ребенка может возрасти в 3 раза.

Негативными последствиями гипотермии, помимо гипоксии, являются ацидоз, угнетение дыхания, апноэ, угнетение сознания и судороги.

Другие особенности детского организма, важные с позиций анестезиолога. Новорожденные имеют пассивный иммунитет. Они не способны к выработке антител. Де-

ти до 2-3 месяцев обладают несовершенным и неэффективным иммунитетом.

Новорожденные и грудные дети из-за неспособности ограничить инфекционный процесс в значительной степени подвержены риску развития сепсиса.

У детей иная скорость метаболизма лекарственных препаратов. Дозы препаратов для детей необходимо рассчитывать на кг веса или на м² поверхности тела. Так как у новорожденных относительно мало жировой клетчатки и мышц, но довольно много воды, то объем распределения для водорастворимых лекарств повышен. Это является причиной увеличения длительности действия некоторых водорастворимых лекарств и требует увеличение интервала между введениями очередных доз препарата.

Концентрации альбумина и α₁-кислого гликопротеина у новорожденных понижены. Это может быть причиной повышения концентрации в несвязанной форме тех препаратов, для которых характерна высокая связываемость с белками. Данная особенность повышает вероятность передозировки и токсических эффектов лекарственных препаратов.

Сочетание таких факторов как увеличенное внеклеточное пространство, незначительный объем жировой ткани и незрелость паренхимы печени, являются причиной более длительного эффекта барбитуратов, бензодиазепинов и опиоидных анальгетиков, что требует пристального отношения к их дозированию, а также к организации наблюдения в послеоперационном периоде.

Лекарственные средства, используемые для проведения анестезии у детей.

Распространенным препаратом для предоперационной седации является мидазолам, что обусловлено его фармакокинетическими свойствами. С 12-ти лет разрешено использование дексметамедина. Внутримышечное введение кетамина используется у детей крайне редко, только у тех из них кто негативно реагирует на медицинские манипуляции и отказывающихся сотрудничать с медицинским персоналом. При внутривенном введении кетамина для обеспечения анальгезии, целесообразно его назначение одновременно с другими седативными и гипнотическими средствами.

И нд ук ция и по дд ер ж ани е ан е ст езии . Наиболее распространенной в педиатрической анестезиологии является ингаляционная индукция (галотан, севофлуран, десфлуран, изофлуран). Она сравнительно легко и быстро обеспечивает засыпание детей, и при этом она более управляема, чем внутривенная анестезия.

При использовании ингаляционных анестетиков (галотан, десфлуран) для индукции анестезии у ряда пациентов может отмечаться кашель и ларингоспазм.

Преимуществами внутривенной анестезии у детей, также как и у взрослых, являются скорость утраты сознания, отсутствие маски и неприятных запахов. Основным недостатком является преувеличенный страх ребенка перед инъекцией и трудность доступа к вене. В то же время наличие надежного сосудистого доступа является непременным условием для проведения внутривенной индукции.

Препаратом выбора для индукции анестезии является пропофол. Перед внутривенным введением пропофол лучше всего развести в лидокаине из расчета 1-2 мг лидокаина на 1 мл пропофола, чтобы уменьшить болевые ощущения у пациента. Альтернативой пропофолу является тиопентал-натрия.

Детям с выраженной гиповолемией и артериальной гипотензией показана индукция кетамином.

Н е йр ом ы ш ечн а я бл ок ад а . Особенности действия мышечных релаксантов у детей обусловлены поздним формированием моторной концевой пластинки нейромышечного синапса, которое завершается к 2-3 месяцам, а также низкой активностью псевдохолинэстеразы. Так, у детей до 6 месяцев, активность псевдохолинэстеразы равна половине таковой у старших детей и взрослых. Кроме того, у новорожденных объем распределения миорелаксантов увеличен, а элиминация замедлена, что приводит к быстрому началу действия, увеличению длительности и более позднему восстановлению нервно-мышечной проводимости.

При использовании сукцинилхолина имеется высокий риск развития гиперкалиемии и злокачественной гипертермии, особенно у пациентов с дефицитом псевдохолинестеразы. Сукцинилхолин для обеспечения нейромышечного блока используется у детей крайне редко.

Внутримышечный путь введения сукцинилхолина показан только при отсутствии сосудистого доступа, хотя при его использовании риск возникновения побочных эффектов препарата значительно уменьшается.

При использовании атракуриума, цисатракуриума и мивакуриума может отмечаться значительный выброс гистамина.

Цисатракуриум целесообразно использовать у пациентов с почечной недостаточностью и высоким риском развития аллергических реакций, поскольку, в отличие от атракуриума, он не приводит к значительному высвобождению гистамина.

При использовании панкурониума может отмечаться тахикардия.

Введение рокурониума сопровождается возникновением боли в месте инъекции. Антагонисты миорелаксантов способны вызывать брадикардию, поэтому перед их введе-

нием целесообразно назначение атропина в возрастной дозировке.

Р е с ур с н о е о б ес пе че ни е такое же, как и при проведении анестезии у взрослых: наркозный аппарат, отсасыватель, пульсоксиметр, гемодинамический монитор и т.д., только адаптированное к использованию у детей.

Особенности оборудования, необходимого для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей у детей, представлены в таблицах 8 и 9.

Таблица 8. Оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей

Маска
Возраст	Размеры	Объем мертвого пространства
Недоношенные	Величина 0	2 мл
Новорожденные	Величина 1	4 мл
1-3 года	Величина 2	8 мл
4-8 лет	Величина 3	15 мл
Воздуховод
Длина ротоглоточного воздуховода = расстояние между верхушкой носа и мочкой уха
Длина носоглоточного воздуховода = расстояние между верхушкой носа и мочкой уха + 2-4 см
Интубационная трубка
Новорожденные	Дети старшего возраста (старше 2-х лет)
Масса	Диаметр	Глубина введения = 6 + вес (кг)	Диаметр	Глубина введения
1 кг	2,5	7	Без манжетки: Диаметр = возраст, лет \ 4 + 4,5; Диаметр = толщине мизинца левой руки больного С манжеткой: Диаметр = возраст, лет \ 4 + 3	Оротрахеальная интубация: 12 + возраст (годы)\2 Назотрахеальная интубация: 15 + возраст (годы)\2
2 кг	3,0	8
3 кг	3,5	9
4 кг	4,0	10
При массе тела ребенка более 4 кг при определении глубины введения ЭТТ необходимо добавить 1 см на каждый дополнительный кг массы тела
Ларингеальная маска
Возраст пациента	Масса тела, кг	Размер маски	Объем манжетки, мл
Грудной ребенок	Менее 6,5	1,0	2-4
Ребенок	До 20	2,0	До 10
Ребенок	20-30	2,5	До 15
Взрослый	30-70	3,0	До 20
Взрослый	Более 70	4,0	До 30

Таблица 9. Ларингоскопы, используемые в педиатрической практике

Возраст, лет

Масса тела, кг

Номер клинка

Вид клинка

Недоношенные но- ворожденные	0,7-1,0	0	Клинок Миллера (прямой)
Доношенные ново- рожденные	2,0-5,0	1	Клинок Миллера
1,0-1,5	5-12	1,5	Клинок Миллера
1,5-12	12-50	2	Клинок Миллера или Макинтоша (изогну- тый)
13-14	40-60	3	Клинок Миллера или Макинтоша
Более 14, взрослые	40-70	Более 3	Клинок Миллера или Макинтоша

По завершении анестезии пациентов направляют в палату пробуждения или в отделение анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии).

3.3. Сочетанная анестезия

Анестезию, при которой используют методы, относящиеся к разным видам анестезии, называют сочетанной. Сочетанная анестезия позволяет повысить эффективность защиты от повреждающих факторов операции, уменьшить дозу наркотических средств и тем самым повысить управляемость анестезиологического обеспечения.

В настоящее время наиболее часто сочетают общую комбинированную (или общую неингаляционную) анестезию, проводимую с ИВЛ, с эпидуральной анестезией. В этой ситуации данная регионарная методика рассматривается в качестве дополнительного компонента.

П ок аз ани ями к такой анестезии служат травматичные вмешательства на органах грудной и брюшной полостей, особенно онкологической направленности (1В).

После анестезии пациентов направляют в палату пробуждения или в отделение анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии), поскольку им требуется как минимум интенсивное наблюдение и проведение поддерживающей терапии (1В).

Методы регионарной анестезии (эпидуральная, спинально-эпидуральная, а также проводниковая или плексусная), используемые в качестве ключевого элемента анестезиологической защиты, также могут быть дополнены анестезией общей (как неингаляционной, так и ингаляционной) с сохранением спонтанного дыхания. Пок аз ания к использованию таких сочетаний операции в травматологии и ортопедии, гинекологические и урологические вмешательства, кесарево сечение, а также вмешательства, при которых болезненные манипуляции параллельно или последовательно выполняются в области разных сегментов тела за пределами обезболенных с помощью регионарных методик участков. В определенных ситуациях (например, операции по замене суставов у пациентов со сниженными функциональными резервами) возможно сочетание эпидуральной или спинально-эпидуральной анестезии с элементами общей анестезии, в том числе с искусственной вентиляцией легких.

После анестезии без ИВЛ пациентов направляют в палату пробуждения (ОАР, ОРИТ), а при полной уверенности в стабильности состояния – в профильное отделение. После анестезии с ИВЛ все пациенты как минимум нуждаются в интенсивном наблюдении и проведении поддерживающей терапии.

Р е с ур с н о е о бе сп еч е ни е сочетанных анестезий предусматривает совокупные расходы на конкретные виды анестезии, образующие сочетания.

3.4. Отдельные анестезиологические действия

3.4.1. Блокада (введение лекарственных средств к месту расположения) нервных стволов или сплетений

Различного рода блокады (ваго-симпатическая, паранефральная, футлярная, межреберная и пр.), широко применявшиеся ранее при лечении больных с разными заболеваниями вне операции, сегодня используют редко. В анестезиолого-реаниматологической практике заменой этих методов служит продленная эпидуральная блокада. Ее обеспечивают дискретным или постоянным подведением анестетика (с помощью специальных дозирующих устройств) в эпидуральное пространство к определенным корешкам спинного мозга через заведенный в него катетер [38]. В зависимости от решаемых задач (купирование болевого синдрома, стимуляция перистальтики кишечника, воздействие на течение родового процесса) катетеризацию осуществляют на разных уровнях грудного или поясничного отделов позвоночника. Зона блокады тем шире, чем больше объем вводимого раствора анестетика, его концентрация и скорость введения.

Методика пункции и катетеризации эпидурального пространства – классическая. Описание ее имеется в учебниках и пособиях [4; 7; 15; 18; 19].

При дискретном (интермиттирующем) введении людям среднего возраста для обезболивания в пределах одного сегмента необходимо ввести около 2 мл, а пожилым и престарелым 11,5 мл раствора.

Для блокады используют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,75% раствор ропивакаина или левобупивакаина.

Постоянное введение анестетика обеспечивается специальными приборами (дозаторами, помпами). Наиболее часто применяемый вариант: инфузию начинают через 30 минут после дискретного введения первой дозы местного анестетика и достижения эффективного обезболивания. При этом применяют низкие концентрации местных анестетиков (0,2%-0,1% ропивакаин, 0,05%0,1% ропивакаин, 0,0625%-0,125% бупивакаин, 0,5%-1% лидокаин). Скорость инфузии обычно 8-12 мл/час.

Добавление к местным анестетикам опиоидов повышает длительность сенсорной блокады. Длительность эффекта зависит от выбора опиоида (гидрофобные опиоиды действуют значительно короче, чем гидрофильные) и введенной дозы. Однако в нашей стране Государственным фармакологическим комитетом РФ разрешено вводить эпидурально только морфина гидрохлорид. Расчетную дозу препарата растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия или в растворе местных анестетиков.

П ок аз ани я : послеоперационный болевой синдром, паралитическая кишечная непроходимость, послеоперационный парез кишечника, острый деструктивный панкреатит, разлитой перитонит, атеросклеротические изменения сосудов нижних конечностей с болевым синдромом (1В).

Продленную эпидуральную блокаду считают идеальным способом обезболивания в родах. Ее применяют в случаях дискоординированной родовой деятельности; тяжелых поздних гестозов; наличия двойни; применения акушерских щипцов; тяжелой сопутствующей патологии женщины (диабет, сердечный порок, артериальная гипертензия, патология печени или почек) (1В).

П р оти воп ок аз ания : все разновидности шока, продолжающееся кровотечение, гипотензия, дегидратация, гиповолемия, искривление либо деформация позвоночного столба; неврологическая патология; дерматиты и экзема, гнойничковые поражения кожи в области предполагаемого введения катетера.

Р е с ур с ы : такие же, как и при проведении эпидуральной анестезии, однако постоянное подведение анестетика осуществляется с помощью специальных дозирующих устройств.

3.4.2. Седация при проведении манипуляций у взрослых

Седация контролируемая медикаментозная депрессия сознания с сохранением защитных рефлексов, самостоятельного эффективного дыхания и позволяющая сохранить ответ на физическую стимуляцию и вербальные команды [23].

Cедация (или медикаментозный сон) представляет собой анестезиологическое пособие, которое применяется при некоторых неприятных или болезненных процедурах или манипуляциях с целью сделать их максимально комфортными для пациента [24; 25; 39]. В частности:

· при колоноскопии, гастроскопии, ФГДС и др. диагностических и лечебных процедурах;

• в стоматологии при проведении терапевтических и хирургических манипуляций с зубами при сложных и травматичных вмешательствах, а также при аллергии на препараты для местной анестезии, при выраженной боязни стоматологических процедур со стороны пациента;

· в акушерской практике при затянувшемся процессе самостоятельных родов;

· в отделении реанимации и интенсивной терапии при купировании делирия, а также для седации пациента, которому длительно проводится искусственная вентиляция легких;

· у пациентов с психическими заболеваниями, если они не способны следовать инструкциям врача;

· при кардиоверсии, катетеризации сердца, коронароангиографии и других эндовазальных манипуляциях с применением малоинвазивных технологий;

· при проведении КТ, МРТ у пациентов с возбуждением и у детей;

· при чрезкожной биопсии печени, почки, трепанобиопсии. П р оти воп ок аз ания :

· обострение хронических заболеваний;

· аллергические реакции;

· прием лекарств, которые нельзя сочетать с седативными препаратами;

Не все препараты могут применяться в акушерстве в связи с токсичностью для плода.

Для седации используют препараты гипнотического ряда. Если планируется болезненная процедура, то к седации (к состоянию гипнотического сна) добавляют препараты анальгетического ряда (седоанальгезия или анальгоседация). Состояние седации, с одной стороны, создает хорошие условия для работы специалиста, с другой стороны, при необходимости позволяет пациенту в любой момент выполнить указания врача.

Технически седация может выполняться как в условиях операционной (перевязочной), так и вне ее. Несмотря на кажущуюся простоту, она требует внимательного и скрупулезного подхода, такого же, как и другие виды анестезии.

М е тоди ка . Адекватный уровень седации для каждого пациента определяется течением основного заболевания и необходимостью выполнения тех или иных диагностических и лечебных манипуляций.

Тактика седативной терапии ориентирована на достижение поверхностных уровней седации с возможностью сотрудничества с пациентами. Обычно стремятся поддерживать уровень седации в пределах 1–4 по шкале Ramsay, уровень 5–6 считается чрезмерным. Более глубокая степень седации требуется для пациентов, находящихся на ИВЛ.

Задачи седации могут быть решены как моно терапией, так и различными комбинациями седативных препаратов, вводимых путем подбора их доз до достижения желаемого эффекта. Это позволяет снизить суммарные дозы, минимизировать побочные действия препаратов и уменьшить их кумуляцию.

Седативные препараты могут вводиться либо болюсно, либо в виде постоянной инфузии. При болюсном введении возможны периоды как чрезмерной, так и недостаточной седации. Инфузия седативных препаратов обеспечивает оптимальный и предсказуемый уровень седации с минимальными побочными эффектами.

Наиболее часто используемые препараты и их дозировки: мидазолам (0,04-0,2 мг/кг/час или 0,02-0,08 мг/кг каждые 0,5-2 часа), пропофол (5-80 мкг/кг/мин или 0,3-4,8 мг/кг/час), дексмедетомидин (нагрузочная инфузия 1.5–3 мкг/кг/ч в течение 20 мин, затем 0,4 мкг/кг/ч).

Для седации могут быть также использованы барбитураты и ингаляционные анестетики.

Р е с ур с ы . Монитор для слежения за показателями дыхания и гемодинамики. Наркозный аппарат с испарителем соответствующего анестетика и принадлежностями. Отсос с регулируемым уровнем вакуума, аспирационные катетеры необходимых размеров. Расходные средства и медикаменты для купирования возможных осложнений (остановка дыхания, аллергические реакции и т.п.).

Т р еб о ва ния к к а дра м : седацию проводит врач анестезиолог-реаниматолог, имеющий сертификат или свидетельство об аккредитации специалиста (1В).

Н а бл юд ени е п о сл е а не с тезии : мониторинг функций сердечно-сосудистой системы и газообмена, а также профилактика и лечение их возможных нарушений осуществляются на основании общих правил анестезиологического обеспечения.

3.4.3. Седация при проведении манипуляций у детей

Седация (анестезия) вне операционной у детей проводится при:

- диагностических исследованиях с использованием методов лучевой диагностики (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентгеноскопия);

- диагностических исследованиях с использованием специального оборудования (фиброскопия, катетеризация полостей сердца, электроимпульсная терапия и др.);

- в палате ОАР (ОРИТ) [37].

Предоперационная подготовка при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии ничем не отличается от стандартной подготовки пациента перед любой анестезией, которая должна обязательно включать в себя тщательное клинико-лабораторное обследование, санацию очагов хронической инфекции и предоперационное голодание за 2-6 ч до обследования. При проведении исследования у детей первого года жизни достаточный седативный эф-

фект может быть достигнут созданием комфортных условий для ребенка, когда он сыт, ему тепло и сухо и его ничего не беспокоит. В ряде случаев можно использовать «пустышку», обильно смоченную раствором глюкозы.

У более старших детей целенаправленная седация также может не потребоваться, если поговорить с ребенком перед исследованием, успокоить его и попросить полежать неподвижно в течение нескольких минут. В большинстве случаев проблемы, требующие применения седативных препаратов и анестезии, возникают лишь у детей с задержкой психомоторного развития, заболеваниями центральной нервной системы и у пациентов с боязнью замкнутых пространств. Если предпринятые меры неэффективны, методом выбора при проведении компьютерной томографии является ингаляционная анестезия.

При проведении магнитно-резонансной томографии и наличии соответствующего оборудования оптимальным вариантом индукции и поддержания анестезии у детей всех возрастных групп является ингаляционная с использованием современных ингаляционных анестетиков.

При отсутствии соответствующего оборудования в кабинете МРТ и у детей подросткового возраста для индукции и поддержания анестезии чаще всего используют натрия оксибутират и пропофол в возрастной дозировке.

Основная проблема в период пробуждения – нарушение проходимости дыхательных путей вследствие их обструкции запавшим языком, поэтому после проведения манипуляции ребенок должен находиться под наблюдением медицинского персонала до полного восстановления удовлетворительного мышечного тонуса и адекватной проходимости дыхательных путей.

При проведении фибробронхоскопии показано назначение препаратов, уменьшающих секрецию слизистых секретов (атропина сульфат, димедрол). Индукция анестезии должна обеспечить полное устранение беспокойства ребенка и угнетение всех рефлексов с задней стенки глотки и гортани с целью предотвращения ларингоспазма, а в случае наличия инородного тела его непреднамеренного смещения. При клинических проявлениях ларингостеноза тяжелой степени показано проведение ингаляций с адреномиметиком и внутривенное введение дексаметазона в максимальной дозе 0,5-1,5 мг/кг/сутки.

Применяется ингаляционная анестезия галотаном, севофлураном аппаратно-масочным способом с сохранением спонтанного дыхания ребенка. Использование закиси азота при проведении бронхоскопии противопоказано. Обязательно проведение ингаляции 100% кислорода на протяжении всей анестезии.

Раздел 4. Примерный перечень основных расходных и лекарственных средств для расчета затрат на анестезиологическое обеспечение

Вариант 1. Общая комбинированная анестезия с инвазивной ИВЛ при операциях длительностью до 1 часа

Состав бригады
Должность	Продолжительность, мин.	Режим работы, час. в неделю
Врач анестезиолог	60	39
М/с анестезист	60	39
Итого:
Наименование оборудования	Время использова- ния оборудования, мин.
Станция инфузионная на 4 насоса	60
Наркозно-дыхательный аппарат	60
Монитор пациента гемодинамический	60
Устройство обогрева пациента	60
Ларингоскоп	10
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные размер	пара	10	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные размер 8	пара	2	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный	шт.	2	1,00
Одеяло обогревающее	шт.	1	0,10
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катетеров 6*8 см,	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,1	1,00

Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750 мл	шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозный\артериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, игла	шт	1	1,00
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	2	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	3	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц для шприцевых насосов 50\60 мл без иглы	шт	2	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная	шт	2	1,00
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1	0,10
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	0,10
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	0,10
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	1,00
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	1,00
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Линия для забора проб при анализе дыхательного газа на концентрацию CO2 и ингаляционных анестетиков по технологии бокового потока	шт.	1,00	1,00
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	шт.	1,00	0,50
Набор для трудной интубации с эндотрахеальной трубкой	шт.	1,00	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый	шт.	1,00	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1,00	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1,00	0,50

Проводник для интубации	шт.	1	0,50
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1,00	0,50
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2,00	1,00
Мешок АМБУ для взрослых	шт	1	0,10
Надгортанный_воздуховод	шт	1	0,10
Клинок_изогнутый_№4	шт.	1	1,00
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом	шт.	1	1,00
Медикаменты
Фентанил р-р д/ин 50мкг/мл 2 мл	амп.	10,00	1,00
Диазепам 10мг	амп.	1,00	0,10
Мидазолам 5мг	амп.	1,00	0,20
Тиопентал натрия 500мг	фл.	2,00	0,50
Пропофол 10мг/мл 20мл	амп.	1,00	0,50
Севофлуран жидкость для ингаляций 250 мл	фл.	0,30	0,30
Десфлюран жидкость для ингаляций (супран) 240 мл	фл.	0,30	0,30
Изофлюран жидкость для ингаляций 100мл	фл.	0,30	0,20
Динитрогена оксид (доза в мл. понижена в 100 раз) 31000,0/Закись азота (газ)	мл	13,00	0,50
Пипекурония бромид р-р д/ин 4 мг 2 мл № 1	фл.	2,00	0,50
Рокурония бромид р-р д/ин 10 мг/ мл 5мл № 1	фл.	2,00	0,30
Суксаметония хлорид/Листенон р-р д/ин 20мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,70
Гепарин натрия	фл.	1,00	0,10
Транексамовая кислота р-р д/ 50мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,10
Кетопрофен/ р-р д/ин 100мг/2мл	амп.	1,00	1,00
Омепразол/ лиоф. д/приг р-ра 40мг №1	фл.	1,00	1,00
Атропин/ р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2,00	1,00
Неостигмина метилсульфат/ р-р д/ин 0,5мг/мл 1,0мл №1	амп.	3,00	0,30
Дексаметазон/ р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	3,00	0,10
Гидроксиэтилкрахмал р-р д/инф 6% 500мл №1	фл.	1,00	0,10
Желатин/ р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	0,10
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	2,00	1,00
Декстроза/Глюкоза 5% 250мл фл. № 1	фл.	1,00	1,00
Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0мл № 1	фл.	1,00	1,00
Эпинефрин р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1,00	0,10
Норэпинефрин р-р д/ин 2мг/мл 4мл №1	амп.	1,00	0,10
Аминофиллин р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1,00	0,50
Азаметония бромид р-р д/ин 5% 1,0 мл	амп.	1,00	0,10
Сугаммадекс 100мг/мл 2мл №1	фл.	1,00	0,10

Вариант 1а. Общая комбинированная анестезия с инвазивной ИВЛ при операциях длительностью от 1 до 3 часов

Состав бригады
Должность	Продолжительность, мин.	Режим работы, час. в не- делю
Врач анестезиолог	120	39
М/с анестезист	120	39
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.
Станция инфузионная на 4 насоса	120
Наркозно-дыхательный аппарат	120
Монитор пациента гемодинамический	120
Устройство обогрева пациента	120
Ларингоскоп	10
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количест- во	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные	пара	12	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные	пара	3	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный.	шт.	2	1,00
Одеяло_обогревающее	шт.	1	0,30
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катеторов 6*8 см,	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,1	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00

Мелисептол_рапид_спрей_750 мл	шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые,	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые,	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозный\артериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен трио	шт	1	0,10
Набор для катетеризации центральных вен моно	шт	1	0,30
Катетер артериальный с замком	шт	1	0,10
Катетер артериальный для бедренной артерии	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, игла)	шт	2	1,00
Система для переливания крови одноразовая стерильная, игла мм), пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннектор Луер	шт	2	1,00
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	2	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	3	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц для шприцевых насосов 50\60 мл без иглы	шт	2	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрач- ная	шт	2	1,00
Мини-спайк устройство для многократного забора медикаментов	шт.	1	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	3	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1	1,00
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	1,00
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	1,00
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	1,00
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	1,00
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Линия для забора проб при анализе дыхательного газа на концентрацию CO2 и ингаляционных анестетиков по технологии бокового потока	шт.	1,00	1,00
Одноразовый преобразователь двойной для непре- рывного измерения давления	шт.	1,00	0,10
Одноразовый преобразователь одинарный для не-	шт.	1	0,10

прерывного измерения давления
Сенсор для определения глубины анестезии,	шт.	1	0,10
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	шт.	1,00	0,10
Набор для трудной интубации с эндотрахеальной трубкой_	шт.	1,00	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый 4/90	шт.	1,00	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1,00	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1,00	1,00
Трубка интубационная двухпросветная	шт.	1,00	0,10
Трубка интубационная эндобронхиальная	шт.	1,00	0,10
Бронхоблокатор	шт	1,00	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	1,00
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1,00	0,50
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2,00	1,00
Надгортанный_воздуховод	шт	1	0,10
Клинок_изогнутый_№4	шт.	1	1,00
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом_	шт.	1	1,00
Медикаменты
Фентанил р-р д/ин 50мкг/мл 2 мл	амп.	10,00	1,00
Диазепам 10мг	амп.	1,00	0,10
Мидазолам 5мг	амп.	1,00	0,20
Тиопентал натрия 500мг	фл.	2,00	0,50
Пропофол 10мг/мл 20мл	амп.	1,00	0,50
Севофлуран жидкость для ингаляций 250 мл	фл.	0,30	0,30
Десфлюран жидкость для ингаляций (супран) 240 мл	фл.	0,30	0,30
Изофлюран жидкость для ингаляций	фл.	0,30	0,20
Динитрогена оксид (доза в мл. понижена в 100 раз) 31000,0/Закись азота (газ)	мл	13,00	0,50
Пипекурония бромид р-р д/ин 4 мг 2 мл № 1	фл.	2,00	0,50
Рокурония бромид р-р д/ин 10 мг/ мл 5мл № 1	фл.	2,00	0,30
Суксаметония хлорид р-р д/ин 20мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,70
Гепарин натрия	фл.	1,00	0,10
Транексамовая кислота/ р-р д/ 50мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,50
Кетопрофен р-р д/ин 100мг/2мл 2мл № 1	амп.	1,00	1,00
Омепразол/ лиоф. д/приг р-ра 40мг №1	фл.	1,00	1,00
Атропин/ р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2,00	1,00
Неостигмина метилсульфат/ р-р д/ин 0,5мг/мл 1,0мл №1	амп.	3,00	0,30
Дексаметазон/ р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	3,00	0,10
Гидроксиэтилкрахмал р-р д/инф 6% 500мл №1	фл.	1,00	0,10
Желатин/ р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	0,10
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	2,00	1,00
Декстроза 5% 250мл фл. № 1	фл.	1,00	1,00
Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0мл № 1	фл.	1,00	1,00

Эпинефрин р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1,00	0,10
Норэпинефринр-р д/ин 2мг/мл 4 мл №1	амп.	1,00	0,10
Аминофиллин/ р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1,00	0,50
Азаметония бромид/ р-р д/ин 5% 1,0 мл	амп.	1,00	0,10
Сугаммадекс 100мг/мл 2мл №1	фл.	1,00	0,10

Вариант 2. Общая комбинированная анестезия с инвазивной ИВЛ более 3 часов

Состав бригады
Должность	Продолжительность, мин.	Режим работы, час. в неделю
Врач анестезиолог	240	39
М/с анестезист	240	39
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.	к-во
Станция инфузионная на 4 насоса	200	2
Наркозно-дыхательный аппарат	200	1
Монитор пациента гемодинамический	200	1
Устройство обогрева пациента	200	1
Ларингоскоп	10	1
Отсасыватель медицинский	30	1
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные размер M	пара	20	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные размер 8	пара	3	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный_	шт.	2	1,00
Халат_хирургический_стерильный	шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный № 2781.	шт.	2	1,00
Одеяло_обогревающее	шт.	1	1,00
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катетеров 6*8 см, в упаковке	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,1	1,00

Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,1	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750 мл	шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые,	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые,	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозный\артериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен трио	шт	1	0,30
Набор для катетеризации центральных вен моно	шт	1	0,50
Катетер артериальный с замком	шт	1	0,80
Катетер артериальный для бедренной артерии	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, игла	шт	2	1,00
Система для переливания крови одноразовая сте- рильная, игла, пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннектор Луер	шт	2	1,00
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	2	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	3	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц для шприцевых насосов 50\60 мл без иглы	шт	2	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрач- ная	шт	2	1,00
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	3	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1	1,00
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	1,00
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	1,00
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	1,00
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	1,00
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Линия для забора проб при анализе дыхательного газа на концентрацию CO2 и ингаляционных анестетиков	шт.	1	1,00

по технологии бокового потока
Одноразовый преобразователь двойной для непре- рывного измерения давления	шт.	1	0,80
Одноразовый преобразователь одинарный для не- прерывного измерения давления	шт	1	0,80
Сенсор для определения глубины анестезии,	шт	1	0,10
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	шт.	1	0,10
Набор для трудной интубации с эндотрахеальной трубкой	шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый	шт.	1	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	1,00
Трубка интубационная двухпросветная	шт.	1	0,10
Трубка интубационная эндобронхиальная	шт.	1	0,10
Бронхоблокатор	шт	1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	1,00
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,50
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	1,00
Надгортанный_воздуховод	шт	1	0,10
Клинок_изогнутый	шт.	1	1,00
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом_	шт.	1	1,00
Медикаменты
Фентанил р-р д/ин 50мкг/мл 2 мл	амп.	15	1,00
Диазепам 10мг	амп.	1	0,10
Мидазолам 5мг	амп.	1	0,20
Тиопентал натрия 500мг	фл.	2	0,50
Пропофол 10мг/мл 20мл	амп.	1	0,50
Севофлуран жидкость для ингаляций 250 мл	фл.	0,5	0,30
Десфлюран жидкость для ингаляций (супран) 240 мл	фл.	0,5	0,30
Изофлюран жидкость для ингаляций	фл.	0,5	0,20
Динитрогена оксид (доза в мл. понижена в 100 раз) 31000,0/Закись азота (газ)	мл	13	0,50
Пипекурония бромид/ р-р д/ин 4 мг 2 мл № 1	фл.	3	0,50
Рокурония бромид р-р д/ин 10 мг/ мл 5мл № 1	фл.	3	0,30
Суксаметония хлорид/ р-р д/ин 20мг/мл 5мл №1	амп.	2	0,70
Гепарин натрия	фл.	1	0,10
Транексамовая кислота/ р-р д/ 50мг/мл 5мл №1	амп.	2	1,00
Кетопрофен/ р-р д/ин 100мг/2мл 2мл № 1	амп.	1	1,00
Омепразол/ лиоф. д/приг р-ра 40мг №1	фл.	1	1,00
Атропин/ р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2	1,00
Неостигмина метилсульфат/ р-р д/ин 0,5мг/мл 1,0мл №1	амп.	3	0,50
Дексаметазон/ р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	3	0,10
Гидроксиэтилкрахмал/ р-р д/инф 6% 500мл №1	фл.	1	0,30
Желатин/ р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1	0,30
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	2	1,00
Декстроза/ 5% 250мл фл. № 1	фл.	1	1,00

Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	2	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0мл № 1	фл.	1	1,00
Эпинефрин/ р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1	0,10
Норэпинефринр-р д/ин 2мг/мл 4мл №1	амп.	1	0,10
Аминофиллин/ р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1	0,50
Азаметония бромид р-р д/ин 5% 1,0 мл	амп.	1	0,10
Эсмолол 10 мг/мл 10 мл	амп.	1	0,10
Сугаммадекс 100мг/мл 2мл №1	фл.	1	0,30

Вариант 3. Сочетанная анестезия (общая + эпидуральная) с инвазивной ИВЛ длительностью от 1 до 3 часов

Состав бригады

Должность	Продолжительность, мин.	Режим работы, час. в неделю
Врач анестезиолог	120	39
М/с анестезист	120	39
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.
Станция инфузионная на 4 насоса	120
Наркозно-дыхательный аппарат	120
Монитор пациента гемодинамический	120
Устройство обогрева пациента	120
Ларингоскоп	10
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные	пара	8	1,00
Перчатки смотровые латексные неопудренные несте- рильные повышенной прочности размер	пара	8	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные размер 8	пара	3	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	шт.	2	1,00
Халат_хирургический_стерильный	шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный	шт.	2	1,00
Одеяло_обогревающее	шт.	1	0,50
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00

Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка №20	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катеторов 6*8 см, 50 шт. в упаковке	шт.	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,3	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750 мл	шт.	1	1,00
Экобриз антисептик, флакон 100мл	шт.	1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств ()
Венозный\артериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен трио	шт.	1	0,10
Набор для катетеризации центральных вен моно	шт.	1	1,00
Катетер артериальный с замком	шт	1	0,30
Катетер артериальный для бедренной артерии	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, иг- ла 21G (0,80 х 40 мм)	шт	2	1,00
Система для переливания крови одноразовая стерильная, игла 18G (1,2x40 мм), пластиковый шип, капельни- ца с фильтром, регулятор роликовый, коннектор Луер	шт	2	1,00
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	2	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	3	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц для шприцевых насосов 50\60 мл без иглы	шт	2	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная	шт	2	1,00
Мини-спайк плюс	шт.	1	1,00
Трехходовой кран поворот на 360 градусом, щелчок при переключении	шт.	3	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1	1,00
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	1,00
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли-	шт.	1	1,00

вом2000 мл
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	1,00
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	1,00
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Линия для забора проб при анализе дыхательного газа на концентрацию CO2 и ингаляционных анестетиков по технологии бокового потока	шт.	1	1,00
Одноразовый преобразователь двойной для непре- рывного измерения давления	шт.	1	0,30
Одноразовый преобразователь тройной для непре- рывного измерения давления	шт	1	0,10
Одноразовый преобразователь одинарный для непре- рывного измерения давления	шт	1	0,10
Сенсор для определения глубины анестезии,	шт	1	0,10
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	шт.	1	0,10
Набор для трудной интубации с эндотрахеальной трубкой	шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый	шт.	1	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	1,00
Трубка интубационная двухпросветная	шт.	1	0,10
Трубка интубационная эндобронхиальная	шт.	1	0,10
Бронхоблокатор	шт	0,1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	1,00
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,50
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	1,00
Мешок АМБУ для взрослых	шт	1	0,10
Надгортанный_воздуховод	шт	1	0,10
Клинок_изогнутый_№4	шт.	1	1,00
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом	шт.	1	1,00
Регионарная анестезия
Набор для эпидуральной анестезии (игла 18G, катетер, фильтр, LOR-шприц)	шт.	1	1,00
Медикаменты
Фентанил р-р д/ин 50мкг/мл 2 мл	амп.	10	1,00
Диазепам 10мг	амп.	1	0,10
Мидазолам 5 мг	амп.	1	0,20
Тиопентал натрия 500мг	фл.	2	0,50
Пропофол 10мг/мл 20мл	амп.	1	0,50
Севофлуран жидкость для ингаляций 250 мл	фл.	0,3	0,30
Десфлюран жидкость для ингаляций (супран) 240 мл	фл.	0,3	0,30
Изофлюран жидкость для ингаляций	фл.	0,3	0,20
Динитрогена оксид /Закись азота (газ)	мл	13	0,50
Пиперокурония бромид р-р д/ин 4 мг 2 мл № 1	фл.	2	0,50
Рокурония бромид р-р д/ин 10 мг/ мл 5мл № 1	фл.	2	0,30

Суксаметония хлорид р-р д/ин 20мг/мл 5мл №1	амп.	2	0,70
Гепарин натрия	фл.	1	0,10
Транексамовая кислота 50мг/мл 5мл №1	амп.	2	1,00
Кетопрофен/ р-р д/ин 100мг/2мл 2мл № 1	амп.	1	1,00
Омепразол/ лиоф. Д/приг р-ра 40мг №1	фл.	1	1,00
Атропин/ р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2	1,00
Неостигмина метилсульфат/ р-р д/ин 0,5мг/мл 1,0мл №1	амп.	3	0,30
Дексаметазон/ р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	3	0,10
Гидроксиэтилкрахмал/Волювен р-р д/инф 6% 500 мл №1	фл.	1	0,10
Желатин/ р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1	0,10
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	2	1,00
Декстроза/ 5% 250мл фл. № 1	фл.	1	1,00
Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0мл № 1	фл.	1	1,00
Эпинефрин/ р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1	0,10
Норэпинефринр-р д/ин 2мг/мл 4мл №1	амп.	1	0,30
Аминофиллин/ р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1	0,50
Азаметония бромид/ р-р д/ин 5% 1,0 мл	амп.	1	0,10
Сугаммадекс 100мг/мл 2мл №1	фл.	1	0,10
Наропин 2 мг/мл 20 мл	фл.	1	1,00
Лидокаин 2% -2, мл	амп.	1	1,00

Вариант 4. Сочетанная анестезия (общая + эпидуральная) с инвазивной ИВЛ длительностью более 3 часов

Состав бригады
Должность	Продолжительность, мин.	Режим работы, час. в неделю
Врач анестезиолог	240	39
М/с анестезист	240	39
Итого:
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.
Насос инфузионный шприцeвой	240
Наркозно-дыхательный аппарат	240
Монитор пациента гемодинамический	240
Устройство обогрева пациента	240
Ларингоскоп	10
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты

Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные	пара	20	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные	пара	3	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	шт.	2	1,00
Халат_хирургический_стерильный	шт.	2	1,00
Шапочка одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный № 2781.	шт.	2	1,00
Одеяло_обогревающее	шт.	1	1,00
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка №20	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катеторов 6*8 см, 50 шт в упаковке	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,1	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750 мл	шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств ()
Венозный\артериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен трио	шт	1	0,20
Набор для катетеризации центральных вен моно	шт.	1	0,80
Катетер артериальный с замком	шт.	1	1,00
Катетер артериальный для бедренной артерии	шт.	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, игла	шт.	2	1,00
Система для переливания крови одноразовая сте- рильная, пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннектор Луер	шт.	2	1,00
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт.	2	1,00

Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт.	2	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт.	3	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт.	5	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт.	5	1,00
Шприц для шприцевых насосов 50\60 мл без иглы	шт.	2	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрач- ная	шт.	2	1,00
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
тройник для инфузионной системы	шт.	3	1,00
Зонды, катетеры
зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1	1,00
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	1,00
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	1,00
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	1,00
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	1,00
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Линия для забора проб при анализе дыхательного газа на концентрацию CO2 и ингаляционных анестетиков по технологии бокового потока	шт.	1	1,00
Одноразовый преобразователь двойной для непре- рывного измерения давления	шт.	1	1,00
Одноразовый преобразователь тройной для непре- рывного измерения давления	шт	1	0,30
Одноразовый преобразователь одинарный для не- прерывного измерения давления	шт	1	0,70
Сенсор для определения глубины анестезии,	шт	1	0,10
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	шт.	1	0,10
Набор для трудной интубации с эндотрахеальной трубкой	шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый	шт.	1	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	1,00
Трубка интубационная двухпросветная	шт.	1	0,10
Трубка интубационная эндобронхиальная	шт.	1	0,10
Бронхоблокатор	шт.	1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	1,00
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,50
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	1,00
Надгортанный_воздуховод	шт	1	0,10
Клинок_изогнутый	шт.	1	1,00
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом	шт.	1	1,00
Регионарная анестезия
Набор для эпидуральной анестезии (игла 18G, катетер,	шт.	1	1,00

фильтр, LOR-шприц)
Медикаменты
Фентанил р-р д/ин 50мкг/мл 2 мл	амп.	15	1,00
Диазепам 10 мг	амп.	1	0,10
Мидазолам 5 мг	амп.	1	0,20
Тиопентал натрия 500 мг	фл.	2	0,50
Пропофол 10мг/мл 20мл	амп.	1	0,50
Севофлюран жидкость для ингаляций 250 мл	фл.	0,5	0,30
Десфлюран жидкость для ингаляций (супран) 240 мл	фл.	0,5	0,30
Изофлюран жидкость для ингаляций	фл.	0,5	0,20
Динитрогена оксид (доза в мл. понижена в 100 раз) 31000,0/Закись азота (газ)	мл	13	0,50
Пиперокурония бромид р-р д/ин 4 мг 2 мл № 1	фл.	3	0,50
Рокурония бромид р-р д/ин 10 мг/ мл 5мл № 1	фл.	3	0,30
Суксаметония хлорид р-р д/ин 20мг/мл 5мл №1	амп.	2	0,70
Гепарин Натрия	фл.	1	0,10
Транексамовая кислота 50мг/мл 5мл №1	амп.	2	1,00
Кетопрофен р-р д/ин 100мг/2мл 2мл № 1	амп.	1	1,00
Омепразол 40мг №1	фл.	1	1,00
Атропина сульфат р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2	1,00
Неостигмина метилсульфат/Прозерин р-р д/ин 0,5мг/мл 1,0мл №1	амп.	3	0,50
Дексаметазон р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	3	0,10
Гелофузин р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1	0,30
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	1	0,30
Глюкоза 5% 250мл фл. № 1	фл.	2	1,00
Стерофундин изотонический 500 мл №1	фл.	1	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0мл № 1	фл.	2	1,00
Эпинефрин р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	фл.	1	1,00
Дексаметазон р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	1	0,10
Норэпинефринр-р д/ин 2мг/мл 4мл №1	амп.	1	0,10
Аминофиллин/Эуфиллин р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1	0,50
Азаметония бромид/Пентамин р-р д/ин 5% 1,0 мл	амп.	1	0,10
Эсмолол 10 мг/мл 10 мл	амп.	1	0,10
Сугаммадекс 100мг/мл 2мл №1	фл.	1	0,30
Наропин 20 мг/мл 20 мл	фл	1	1,00
Лидокаин 2% -2, мл	амп	1	1,00

Должность Продолжитель- ность, мин. Режим ра- боты, час. в неделю Врач анестезиолог 60 39 М/с анестезист 60 39 Итого: Наименование оборудования Время использова- ния оборудования, мин.

Вариант 5. Общая неингаляционная анестезия без инвазивной ИВЛ, менее 1 часа Состав бригады

Насос инфузионный шприцeвой	60
Монитор пациента гемодинамический	60
Наркозно-дыхательный аппарат	60
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные	пара	8	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные	пара	2	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	Шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катеторов 6*8 см,	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,1	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750 мл	Шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые, 100 шт/уп	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые, 100 шт/уп	шт.	1	1,00
Емкость-контейнер для сбора колющих отходов класса Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозный\артериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов	шт	1	1,00
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	2	1,00

Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	1	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	1	1,00
Шприц для шприцевых насосов 50\60 мл без иглы	шт	1	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная	шт	1	1,00
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1	0,20
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	0,20
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	0,20
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	0,10
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	0,10
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой	шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый	шт.	1	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	0,10
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,10
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	0,10
Клинок_изогнутый	шт.	1	0,10
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом	шт.	1	0,10
Медикаменты
Кетамин 50мг/мл-2,0	амп.	2	0,20
Пропофол 10мг/мл-20,0	амп.	2	0,80
Тиопентал натрия 1000мг	фл.	1	0,30
Фентанил 0,05мг/мл-2,0	амп.	3	0,80
Кетопрофен 50мг/мл-2,0	амп.	1	0,20
Диазепам 10 мг/ 2,0 мл	амп.	1	0,70
Мидазолам 5мг/мл-3,0	амп.	1	0,20
Дексамедин 100мкг/мл	амп.	1	0,10
Феназепам 0,5мг	таб.	2	0,50
Транексамовая кислота 50мг/мл-5,0	амп.	3	0,10
Атропин 1мг/мл-1,0	амп.	1	0,90
Фамотидин 20мг	таб.	1	0,10
Дексаметазон 4мг/мл-1,0	амп.	5	0,10
Аминофиллин 24мг/мл-10,0	амп.	2	0,10
Норэпинефрин	фл.	1	0,10
Декстроза 50мг/мл-500,0/Глюкоза	фл.	1	0,40
Натрия хлорид 9мг/мл-500,0	фл.	1	1,00

Вариант 5а. Общая неингаляционная анестезия без инвазивной ИВЛ, от 1 часа до 3

Состав бригады
Должность	Продолжитель-	Режим ра-

	ность, мин.	боты, час. в неделю
Врач анестезиолог	120	39
М/с анестезист	120	39
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.
Насос инфузионный шприцeвой	120
Монитор пациента гемодинамический	120
Наркозно-дыхательный аппарат	120
Устройство обогрева пациента	120
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные размер	пара	10	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные размер 8	пара	2	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	шт.	2	1,00
Шапочка (колпак) для врача нестерильная одноразо- вая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный	шт.	2	1,00
Одеяло_обогревающее	шт.	1	0,10
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катеторов 6*8 см,	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,1	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750мл	Шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые, 100 шт/уп	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских	шт.	1	1,00

отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые, 100 шт/уп
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозный\артериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов,	шт.	1	1,00
Система для переливания крови одноразовая стерильная, игла 18G (1,2x40 мм), пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннек- тор Луер	шт.	1	0,10
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт.	2	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт.	1	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт.	2	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт.	2	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт.	1	1,00
Шприц для шприцевых насосов 50\60 мл без иглы	шт.	1	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрач- ная	шт.	1	1,00
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	1	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1	0,20
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	0,20
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	0,20
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	0,10
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	0,10
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый 4/90	шт.	1	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	0,10
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,10
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	0,10
Клинок_изогнутый_№4	шт.	1	0,10
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом_	шт.	1	0,10
Медикаменты
Кетамин 50 мг/мл-2,0	амп.	4	0,20

Пропофол 10 мг/мл-20,0	амп.	5	0,80
Тиопентал натрия 1000мг	фл.	1	0,30
Фентанил 0,05 мг/мл-2,0	амп.	5	0,80
Кетопрофен 50 мг/мл-2,0	амп.	1	0,20
Диазепам 10 мг/ 2,0 мл	амп.	2	0,70
Мидазолам 5 мг/мл-3,0	амп.	1	0,20
Дексамедин 100 мкг/мл	амп.	1	0,10
Феназепам 0,5мг	таб.	2	0,50
Транексамовая кислота 50мг/мл-5,0	амп.	3	0,10
Атропин 1мг/мл-1,0	амп.	1	0,90
Фамотидин 20мг	таб.	1	0,10
Дексаметазон 4мг/мл-1,0	амп.	5	0,10
Аминофиллин 24мг/мл-10,0	амп.	2	0,10
Норэпинефрин	фл.	1	0,10
Декстроза 50мг/мл-500,0/Глюкоза	фл.	1	0,40
Натрия хлорид 9мг/мл-500,0	фл.	1	1,00

Вариант 6. Общая неингаляционная анестезия с инвазивной ИВЛ при операциях длит. от 1 до 3 часов

Состав бригады
Должность	Продолжительность, мин.	Режим работы, час. в неделю
Врач анестезиолог	120	39
М/с анестезист	120	39
Итого:
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.
Станция инфузионная на 4 насоса	120
Наркозно-дыхательный аппарат	120
Монитор пациента гемодинамический	120
Устройство обогрева пациента	120
Ларингоскоп	10
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные	пара	10	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный	шт.	2	1,00

Одеяло_обогревающее	шт.	1	0,30
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катетеров 6*8 см,	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1 л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л,	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,3	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см (100 шт/уп)	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750мл	шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозный\артериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, игла 21G (0,80 х 40 мм)	шт.	2	1,00
Система для переливания крови одноразовая стерильная, игла 18G (1,2x40 мм), пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннек- тор Луер	шт.	1	0,50
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт.	2	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт.	2	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт.	3	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт.	5	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт.	5	1,00
Шприц для шприцевых насосов 50\60 мл без иглы	шт.	2	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрач- ная	Шт.	2	1,00
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	3	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)СН 24/80см (с мандреном)	шт.	1	0,20
Катетер Фолея 2-х ходовый 16 Fr	шт.	1	0,80

Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	0,80
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	1,00
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	1,00
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Линия для забора проб при анализе дыхательного газа на концентрацию CO2 и ингаляционных анестетиков по технологии бокового потока	шт.	1	1,00
Сенсор для определения глубины анестезии	шт	1	0,10
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	шт.	1	0,10
Набор для трудной интубации с эндотрахеальной трубкой	шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый 4/90	шт.	1	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	1,00
Трубка интубационная двухпросветная	шт.	1	0,10
Трубка интубационная эндобронхиальная	шт.	1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	1,00
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,50
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	1,00
Надгортанный_воздуховод	шт	1	0,10
Клинок_изогнутый	шт.	1	1,00
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом_	шт.	1	1,00
Медикаменты
Фентанил р-р д/ин 50 мкг/мл 2 мл	амп.	10,00	1,00
Диазепам 10 мг	амп.	1,00	0,10
Мидазолам 5 мг	амп.	1,00	0,20
Тиопентал натрия 500 мг	фл.	2,00	0,50
Пропофол 10мг/мл 20 мл	амп.	5,00	1,00
Пиперокурония бромид р-р д/ин 4 мг 2 мл № 1	фл.	2,00	0,50
Рокурония бромид р-р д/ин 10 мг/ мл 5мл № 1	фл.	2,00	0,30
Суксаметония хлорид р-р д/ин 20мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,70
Гепарин натрия	фл.	1,00	0,10
Транексамовая кислота 50мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,10
Кетопрофен р-р д/ин 100мг/2мл 2мл № 1	амп.	1,00	1,00
Омепразол 40мг №1	фл.	1,00	1,00
Атропина сульфат р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2,00	1,00
Неостигмина метилсульфат/ р-р д/ин 0,5мг/мл 1,0мл №1	амп.	3,00	0,30
Дексаметазон/ р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	3,00	0,10
Гидроксиэтилкрахмал/ р-р д/инф 6% 500мл №1	фл.	1,00	0,10
Желатин/ р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	0,10
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	2,00	1,00
Декстроза/ 5% 250мл фл. № 1	фл.	1,00	1,00

Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0мл № 1	фл.	1,00	1,00
Эпинефрин/ р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1,00	0,10
Норэпинефринр-р д/ин 2мг/мл 4мл №1	амп.	1,00	0,10
Аминофиллин/ р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1,00	0,50
Азаметония бромид/ р-р д/ин 5% 1,0 мл	амп.	1,00	0,10
Сугаммадекс 100мг/мл 2мл №1	фл.	1,00	0,10

Вариант 6.а. Общая неингаляционная анестезия с инвазивной ИВЛ при операциях длит. более 3 часов

Состав бригады
Должность	Продолжи- тельность, мин.	Режим рабо- ты, час. в неделю
Врач анестезиолог	240	39
М/с анестезист	240	39
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.
Станция инфузионная на 4 насоса	240
Наркозно-дыхательный аппарат	240
Монитор пациента гемодинамический	240
Устройство обогрева пациента	240
Ларингоскоп	10
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица изме- рения	Количест- во	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные	пара	20	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные	пара	3	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	Шт.	2	1,00
Халат_хирургический_стерильный	Шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный	шт.	2	1,00
Одеяло_обогревающее	Шт.	1	0,30
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катетеров 6*8 см,	шт	5	1,00
Антисептики

Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,1	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750мл	Шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозный\артериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен трио	шт	1	0,20
Набор для катетеризации центральных вен моно	шт	1	0,80
Катетер артериальный с замком	шт	1	1,00
Катетер артериальный для бедренной артерии	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, игла	шт	2	1,00
Система для переливания крови одноразовая стерильная, игла 18G (1,2x40 мм), пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннек- тор Луер	шт	1	0,50
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	2	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	3	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц для шприцевых насосов 50\60 мл без иглы	шт	2	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная	шт	2	1,00
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	3	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный	шт.	1	0,20
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	0,80
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	0,80
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	1,00
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	1,00

Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Линия для забора проб при анализе дыхательного газа на концентрацию CO2 и ингаляционных анестетиков по технологии бокового потока	шт.	1	1,00
Одноразовый преобразователь двойной для непре- рывного измерения давления	шт.	1	1,00
Набор одноразовых датчиков д/мониторинга кровяно- го давления, 2 канала	шт	1	0,50
Набор одноразовых датчиков д/мониторинга кровяно- го давления	шт	1	0,50
Сенсор для определения глубины анестезии	шт	1	0,50
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	шт.	1	0,10
Набор для трудной интубации с эндотрахеальной трубкой_	шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый	шт.	1	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	1,00
Трубка интубационная двухпросветная	шт.	1	0,10
Трубка интубационная эндобронхиальная	шт.	1	0,10
Бронхоблокатор	шт	1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	1,00
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,50
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	1,00
Надгортанный_воздуховод	шт	1	0,10
Клинок_изогнутый_№4	шт.	1	1,00
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом_	шт.	1	1,00
Медикаменты
Фентанил р-р д/ин 50мкг/мл 2 мл	амп.	15,00	1,00
Диазепам 10мг	амп.	2,00	0,50
Мидазалам 5мг	амп.	1,00	0,50
Тиопентал натрия 500мг	фл.	2,00	0,50
Пропофол 10мг/мл 20мл	амп.	10,00	1,00
Пипекурония бромид/ р-р д/ин 4 мг 2 мл № 1	фл.	2,00	0,50
Рокурония бромид р-р д/ин 10 мг/ мл 5мл № 1	фл.	2,00	0,30
Суксаметония хлорид/ р-р д/ин 20мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,70
Гепарин натрия	фл.	1,00	0,10
Транексамовая кислота/ р-р д/ 50мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	1,00
Кетопрофен/ р-р д/ин 100мг/2мл 2мл № 1	амп.	1,00	1,00
Омепразол/ лиоф. д/приг р-ра 40мг №1	фл.	1,00	1,00
Атропин/ р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2,00	1,00
Неостигмина метилсульфат/ р-р д/ин 0,5мг/мл 1,0 мл №1	амп.	3,00	0,30
Дексаметазон/ р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	3,00	0,10
Гидроксиэтилкрахмал/ р-р д/инф 6% 500мл №1	фл.	1,00	0,10
Желатин/ р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	0,10
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	2,00	1,00

Декстроза/ 5% 250мл фл. № 1	фл.	1,00	1,00
Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0 мл № 1	фл.	1,00	1,00
Эпинефрин/ р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1,00	0,10
Норэпинефринр-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1,00	0,10
Аминофиллин/ р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1,00	0,50
Азаметония бромид/ р-р д/ин 5% 1,0 мл	амп.	1,00	0,10
Сугаммадекс 100мг/мл 2мл №1	фл.	1,00	0,30

Вариант 7. Спинальная анестезия без ИВЛ до 1 часа

Состав бригады
Должность	Продолжи- тельность, мин.	Режим работы, час. в неделю
Врач анестезиолог	60	39
М/с анестезист	60	39
Итого:
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.
Насос инфузионный шприцeвой	60
Наркозно-дыхательный аппарат	60
Монитор пациента гемодинамический	60
Устройство обогрева пациента	0
Ларингоскоп	0
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные	пара	8	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные	пара	3	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	шт.	2	1,00
Халат_хирургический_стерильный	шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный	шт.	2	1,00
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00

Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катетеров 6*8 см,	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л,	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,3	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750мл	шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые,	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые,	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств ()
Венозный\артериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов,	шт	1	1,00
Система для переливания крови одноразовая стерильная, мм), пластиковый шип, капельница с фильт- ром, регулятор роликовый, коннектор Луер	шт	1	0,10
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	1	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	1	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	1	1,00
Шприц для шприцевых насосов 50\60 мл без иглы	шт	1	0,10
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная	шт	1	0,10
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	1	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1	0,20
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	0,80
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	0,80
Катетеры аспирационные

Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	0,10
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	0,10
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	Шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый	шт.	1	0,10
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	0,10
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,10
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	0,10
Клинок_изогнутый	шт.	1	0,10
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом	шт.	1	0,10
Регионарная анестезия
Спинокан 27G	шт.	1	0,70
ПЕНКАН_G_25,_103_ММ	шт.	1	0,30
Медикаменты
Кетопрофен 50мг/мл-2,0	амп	1	0,20
Диазепам 10 мг/ 2,0 мл	амп	1	0,70
Мидазолам 5мг/мл-3,0	амп	1	0,20
Дексамедин 100мкг/мл	амп	1	0,10
Феназепам 0,5мг	таб	2	0,50
Транексамовая кислота 50мг/мл-5,0	амп	3	0,10
Атропин 1мг/мл-1,0	амп	1	0,90
Фамотидин 20мг	таб	1	0,10
Дексаметазон 4мг/мл-1,0	амп	5	0,10
Аминофиллин 24мг/мл-10,0	амп	2	0,10
Норэпинефрин	фл	1	0,30
Декстроза 50мг/мл-500,0/Глюкоза	фл	1	0,40
Натрия хлорид 9мг/мл-500,0	фл	1	1,00
Бупивакаин р-р д/ин._5_мг/мл_4_мл_№5	амп	1	0,20
Бупивакаин гипербарический р-р д/ин. 5 мг/мл_4_мл_№5	амп	1	0,80
Лидокаин 2% -2, мл	амп	1	1,00

Вариант 8. Спинальная анестезия без ИВЛ от1 часа до 3

Должность	Продолжи- тельность, мин.	Режим рабо- ты, час. в неделю
Врач анестезиолог	120	39
М/с анестезист	120	39
Итого:
Наименование оборудования	Время исполь-

	зования обору- дования, мин.
Насос инфузионный шприцeвой	120
Наркозно-дыхательный аппарат	120
Монитор пациента гемодинамический	120
Устройство обогрева пациента	120
Ларингоскоп	0
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица изме- рения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные размер M	пара	10	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные размер 8	пара	3	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	Шт.	2	1,00
Халат_хирургический_стерильный	Шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный № 2781.	шт.	2	1,00
Одеяло_обогревающее	Шт.	1	0,10
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катетеров 6*8 см	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л,	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,3	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750мл	Шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша-

тельств
Венозный\артериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен	шт	1	0,10
Катетер артериальный с замком	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, иг- ла 21G (0,80 х 40 мм)	шт	1	1,00
Система для переливания крови одноразовая стерильная, игла 18G (1,2x40 мм), пластиковый шип, капельни- ца с фильтром, регулятор роликовый, коннектор Луер	шт	1	0,10
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	1	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	1	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	1	1,00
Шприц для шприцевых насосов 50\60 мл без иглы	шт	1	0,50
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная	шт	1	0,50
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	1	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)СН	шт.	1	0,20
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	0,80
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	0,80
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	0,10
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	0,10
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Одноразовый преобразователь двойной для непре- рывного измерения давления	шт.	1	0,10
Набор одноразовых датчиков д/мониторинга кровяного давления стандартный с одноразовым трансдьюсе- ром	шт	1	0,10
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый	шт.	1	0,10
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	0,10
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,10
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	0,10
Клинок_изогнутый	шт.	1	0,10
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом_	шт.	1	0,10
Регионарная анестезия
Игла для спинномозговой пункции типа «Спинокан»	шт.	1	0,70

27G
Игла для спинномозговой пункции типа «Пенкан» g_25,_103_мм	шт.	1	0,30
Медикаменты
Наименование	Единица изме- рения	Количество	Коэф. исп.
Кетопрофен 50мг/мл-2,0	амп	1	0,20
Диазепам 10 мг/ 2,0 мл	амп	1	0,70
Мидазолам 5мг/мл-3,0	амп	1	0,20
Дексамедин 100мкг/мл	амп	1	0,10
Феназепам 0,5мг	таб	2	0,50
Транексамовая кислота 50мг/мл-5,0	амп	3	0,10
Атропин 1мг/мл-1,0	амп	1	0,90
Фамотидин 20мг	таб	1	0,10
Дексаметазон 4мг/мл-1,0	амп	5	0,10
Аминофиллин 24мг/мл-10,0	амп	2	0,10
Норэпинефрин	фл	1	0,30
Декстроза 50мг/мл-500,0/Глюкоза	фл	1	1,00
Натрия хлорид 9мг/мл-500,0	фл	2	1,00
Гелофузин 500 мл	фл	1	0,50
Бупивакаин р-р_д/ин._5_мг/мл_4_мл_№5	амп	1	0,20
Бупивакаин гипербарический р-р д/ин. 5 мг/мл 4 мл №5	амп	1	0,80
Лидокаин 2% -2, мл	амп	1	1,00

Вариант 9. Эпидуральная анестезия без инвазивной ИВЛ от 1 часа до 3

Состав бригады
Должность	Продолжи- тельность, мин.	Режим работы, час. в не- делю
Врач анестезиолог	120	39
М/с анестезист	120	39
Итого:
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.
Насос инфузионный шприцeвой	120
Наркозно-дыхательный аппарат	120
Монитор пациента гемодинамический	120
Устройство обогрева пациента	120
Ларингоскоп	10
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица изме- рения	Количест- во	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4,00	1,00

Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные	пара	10,00	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные	пара	3,00	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	Шт.	2,00	1,00
Халат_хирургический_стерильный	Шт.	2,00	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2,00	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный	шт.	2,00	1,00
Одеяло_обогревающее	Шт.	1,00	0,10
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1,00	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1,00	1,00
Наклейка для фиксации периферических катетеров 6*8 см,	шт	5,00	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,50	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,10	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,10	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,10	1,00
Оптимакс фл 1л	Шт.	0,30	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	Шт.	3,00	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750МЛ	Шт.	0,10	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые	шт.	1,00	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые	шт.	1,00	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1,00	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1,00	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозный\артериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1,00	1,00
Набор для катетеризации центральных вен	шт	1,00	0,10
Канюля_артериальная_с_замком	Шт	1,00	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, иг- ла 21G (0,80 х 40 мм)	шт	1,00	1,00
Система для переливания крови одноразовая стериль- ная, игла 18G (1,2x40 мм), пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннектор Луер	шт	1,00	0,10
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	1,00	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	1,00	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	2,00	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	2,00	1,00

Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	1,00	1,00
Шприц для шприцевых насосов 50\60 мл без иглы	шт	1,00	0,50
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная	шт	1,00	0,50
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1,00	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	1,00	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1,00	0,20
Катетер Фолея 2-х ходовый 16 Fr	шт.	1,00	0,80
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1,00	0,80
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1,00	0,10
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1,00	0,10
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5,00	1,00
Одноразовый преобразователь двойной для непре- рывного измерения давления	шт.	1,00	0,10
Набор одноразовых датчиков д/мониторинга кровяно- го давления с трансдьюсером	шт	1,00	0,10
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1,00	0,10
Маска_ларингеальная	Шт.	1,00	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый 4/90	шт.	1,00	0,10
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1,00	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1,00	0,10
Проводник для интубации	шт.	1,00	0,10
Контур_дыхательный_анестезиологический	Шт.	1,00	0,10
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	Шт	2,00	0,10
Клинок_изогнутый	Шт.	1,00	0,10
Коннектор угловой моделируемый с портом 7/16см_22м/15f	Шт.	1,00	0,10
Регионарная анестезия
Набор для эпидуральной анестезии (игла 18G, катетер, фильтр, LOR-шприц)	шт.	1,00	1,00
Медикаменты
Наименование	Единица изме- рения	Всего	Коэф. исп.
Диазепам 10 мг	амп.	1,00	0,30
Мидазалам 5 мг	амп.	1,00	0,70
Транексамовая кислота 50 мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,10
Кетопрофен р-р д/ин 100 мг/2 мл 2 мл № 1	амп.	1,00	1,00
Омепразол 40 мг №1	фл.	1,00	1,00
Атропина сульфат р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2,00	1,00
Дексаметазон/ р-р д/в/в и в/м введ. 8 мг/2мл №1	амп.	3,00	0,10
Желатин/ р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	0,10
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	2,00	1,00
Декстроза/ 5% 250 мл фл. № 1	фл.	1,00	1,00

Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0мл № 1	фл.	1,00	1,00
Эпинефрин/ р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1,00	0,10
Норэпинефринр-р д/ин 2мг/мл 4мл №1	амп.	1,00	0,30
Аминофиллин/ р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1,00	0,50
Наропин 2 мг/мл 20 мл	фл	1,00	1,00
Лидокаин 2% -2, мл	амп	1,00	1,00

Должность Продолжи- тельность, мин. Режим рабо- ты, час. в не- делю Врач анестезиолог 120 39 М/с анестезист 120 39 Наименование оборудования Время исполь- зования обору- дования, мин. Насос инфузионный шприцeвой 120 Наркозно-дыхательный аппарат 120 Монитор пациента гемодинамический 120 Устройство обогрева пациента 120 Ларингоскоп 10 Мешок АМБУ для взрослых шт Расходные материалы Наименование Единица изме- рения Количест- во Коэф. исп. Средства индивидуальной защиты Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая шт. 4,00 1,00 Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные пара 10,00 1,00 Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные пара 3,00 1,00 Одноразовое белье, комплекты Халат хирургический нестерильный шт. 2,00 1,00 Халат хирургический стерильный шт. 2,00 1,00 Шапочка нестерильная одноразовая шт. 2,00 1,00 Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный шт. 2,00 1,00 Одеяло обогревающее шт. 1,00 0,10 Перевязочные материалы Бинт нестерильный 5х7 см пресованный шт. 1,00 1,00 Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка уп. 1,00 1,00 Наклейка для фиксации периферических катетеров 6*8 см, шт. 5,00 1,00 Антисептики Экобриз антисептик, флакон 100мл фл. 0,50 1,00

Вариант 10. Спинально-эпидуральная анестезия без инвазивной ИВЛ от 1 до 3 часов Состав бригад

Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт.	0,10	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл.	0,10	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл.	0,10	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,30	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3,00	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750мл	шт.	1,00	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые,	шт.	1,00	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые,	шт.	1,00	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1,00	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1,00	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозный\артериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1,00	1,00
Набор для катетеризации центральных вен	шт	1,00	0,10
Катетер артериальный с замком	шт	1,00	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, игла 21G (0,80 х 40 мм)	шт	1,00	1,00
Система для переливания крови одноразовая стерильная, игла 18G (1,2x40 мм), пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннек- тор Луер	шт	1,00	0,10
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	1,00	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	1,00	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	2,00	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	2,00	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	1,00	1,00
Шприц для шприцевых насосов 50\60 мл без иглы	шт	1,00	0,50
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная	шт	1,00	0,50
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1,00	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	1,00	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1,00	0,20
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1,00	0,80
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1,00	0,80
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1,00	0,10
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1,00	0,10
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5,00	1,00
Одноразовый преобразователь двойной для непре-	шт.	1,00	0,10

рывного измерения давления
Набор одноразовых датчиков д/мониторинга кровяно- го давления с трансдьюсером	шт	1,00	0,10
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1,00	0,10
Маска_ларингеальная	Шт.	1,00	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый 4/90	шт.	1,00	0,10
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1,00	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1,00	0,10
Проводник для интубации	шт.	1,00	0,10
Контур_дыхательный_анестезиологический	Шт.	1,00	0,10
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	Шт	2,00	0,10
Клинок_изогнутый	Шт.	1,00	0,10
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом	Шт.	1,00	0,10
Регионарная анестезия
Набор для спинальноэпидуральной анестезии	шт.	1,00	1,00
Медикаменты
Диазепам 10мг	амп.	1,00	0,30
Мидазалам 5мг	амп.	1,00	0,70
Транексамовая кислота/р-р д/ 50мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,10
Кетопрофен/ р-р д/ин 100мг/2мл 2мл № 1	амп.	1,00	1,00
Омепразол/ лиоф. д/приг р-ра 40мг №1	фл.	1,00	1,00
Атропин/ сульфат р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2,00	1,00
Дексаметазон/ р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	3,00	0,10
Желатин/ р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	0,10
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	2,00	1,00
Декстроза/ 5% 250мл фл. № 1	фл.	1,00	1,00
Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0мл № 1	фл.	1,00	1,00
Эпинефрин/ р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1,00	0,10
Норэпинефринр-р д/ин 2мг/мл 4мл №1	амп.	1,00	0,30
Аминофиллин/ р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1,00	0,50
Наропин 2 мг/мл 20 мл	фл	1,00	1,00
Лидокаин 2% -2, мл	амп	1,00	1,00
Бупивакаин р-р_д/ин._5_мг/мл_4_мл_№5	амп	1,00	0,20
Бупивакаин гипребарический р-р д/ин._5_мг/мл_4_мл_№5	амп	1,00	0,80

Литература

1. Александрович Ю.С. Осложнения анестезии у детей. В кН.: Основы анестезиологии и реаниматологии. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.С.Полушин). Спб: Издательство Н-Л. С.602-607
2. Александрович Ю.С. Особенности анестезии и интенсивной терапии у детей. В кН.: Основы анестезиологии и реаниматологии. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.С.Полушин). Спб: Издательство Н-Л. С.570-611
3. Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии: учебник / под ред. акад. РАМН, проф. В.А.Михельсона, проф. В.А.Гребенникова. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2009. – 512 с.
4. Анестезиология. Национальное руководство (ред.А.А.Бунятян, В.М.Мизиков). М., изд. Группа «Гэотар-Медиа». 2011.
5. Анестезия в педиатрии. Пособие для врачей / Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, В.И. Гордеев. Санкт-Петербург, ЭЛБИ-СПб, 2013. 160 с.
6. Анестезия у детей. В кН.: Анестезия Рональда Миллера (седьмое издание, пер. с англ), 2015. т. 4, p. 2759-2800.
7. Клиническая анестезиология. 4-е издание Дж. Морган-мл., М. Михаил., М. Марри. Москва: Издательство Бином, 2018. С. 12-17;
8. Лазарев В.В. (ред.). Анестезия в детской практике. М.: МЕДпресс-Информ, 2016 г. – 552 с.
9. Левшанков А.И. Обеспечение безопасности больного (мониторинг) во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии. Руководство по анестезиологии и реаниматологии (ред. Ю.С.Полушин). СПб.2004. – с.137-139
10. Лихванцев В.В. Ингаляционная индукция и поддержание анестезии.-2013.320 с.
11. Лихванцев В.В., Улиткина О.Н., Резепов Н.А. Послеоперационный делирий: что нового предлагает нам новое руководство ESA-2017?//Вестник анестезиологии и реаниматологии.2017; 14(2): 41-47)
12. Общая анестезия. В кН.: Анестезиология-реаниматология. Учебник для подготовки кадров высшей квалификации, т.1 (С.А.Сумин, К.Г.Шаповалов). Москва: Медицинское информационное агенство, 2018. С. 257-286;
13. Основы анестезиологии и реаниматологии. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.С.Полушин). Спб: Издательство Н-Л. С.211-241;
14. Полушин Ю.С. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи. В кН.: Анестезиология и реаниматология. Руководство для врачей (ред. Ю.С.Полушин).М., 2016. С .28-35
15. Практикум для начинающих анестезиологов (под ред. Ю.С.Полушина). –СПб., Фолиант.2011.-250
16. Приказ МЗ РФ №919н от 2012 г. (с исправлениями 2018 г.). Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»
17. Приказ МЗ РФ №909н от 2012 г. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология»
18. Регионарная анестезия. В кН.: Анестезия Рональда Миллера (седьмое издание, пер. с англ), 2015. т. 3, p. 1727-1797.
    
19. Руководство по анестезиологии и реаниматологии (ред. Ю.С.Полушин). СПб, 2004. 720 с.
20. Терминология и классификация методов анестезии. В кН.:Руководство по анестезиологии и реаниматологии (ред. Ю.С.Полушин). СПб, 2004. Стр. 279-282.
21. Aldecoa C., Bettelli G., Bilotta F., Sanders R.D., Audisio R. et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium Aldecoa// Eur J Anaesthesiol 2017; 34:192–214
22. ASA physical status classification system. Last approved by the ASA House of Delegates on October 15, 2014
23. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in intensive care unit. Critical Care, 2013. – Vol.41, №, 1, p. 263–306
24. Continuum of depth of sedation: Definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia. Committee of Origin: Quality Management and Departmental Administration (Approved by the ASA House of Delegates on October 13, 1999, and last amended on October 15, 2014)
25. Distinguishing Monitored Anesthesia Care (“MAC”) From Moderate Sedation/Analgesia (Conscious Sedation) Committee of Origin: Economics (Approved by the ASA House of Delegates on October 27, 2004, and last amended on October 17, 2018
26. Flaaten H., Moreno R.P., Putersen Ch., Rhodes A. (Ed.). Organisation and management of intensive care. -2010. -403 p.
27. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, DavilaRoman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF, Wijeysundera DN 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(22):e77.
28. Gelb A.W., Morriss W.W., W.Johnson et al. World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA) International Standards for a Safe Practice of Anesthesia// Can J Anesth/J Can Anesth. Опубликовано on-line 07.05.2018. https://doi.org/10.1007/s12630-018-1111-5.
29. Gogarten W., Vandermeulen E., Aken H., Kozek S. et al. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology
30. Guidelines for Neuraxial Anesthesia in Obstetrics Committee of Origin: Obstetric Anesthesia (Approved by the ASA House of Delegates on October 12, 1988, and last amended on October 17, 2018)
31. Inhaled anesthetics. In: Miller`s Anesthesia. Eighth edition, 2015. Vol. 1, p. 714-820
32. Internatuional scope, practice and legal aspects of anesthesia. In: Miller`s Anesthesia. Eighth edition, 2015. Vol. 1, p. 10-47
33. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014; 35:2383
34. Kuck K, Baker PD. Perioperative noninvasive blood pressure monitoring// Anesth Analg 2018; 127:408.
    
35. Monk TG, Bronsert MR, Henderson WG, et al. Association between intraoperative hypotension and hypertension and 30-day postoperative mortality in noncardiac surgery// Anesthesiology 2015; 123:307.
36. Pediatric anesthesia. In: Miller’s anesthesia. Eighth edition, 2015. Vol. 1P. 2706-2923
37. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology// Anesthesiology, V 124 • No 2 270 February 2016, р. 270–300
38. Practice Guidelines for postanesthetic care an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care // Anesthesiology 2013; v. 118, N2, р.291–307
39. Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2018; 35:407–465
40. Risk of anesthesia. In: Miller`s Anesthesia. Eighth edition, 2015. Vol. 1, p. 1056-1084
41. Standards for basic anesthetic monitoring. Committee of Origin: Standards and Practice Parameters (Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 1986, last amended on October 20, 2010, and last affirmed on October 28, 2015); https://www.asahq.org/standards-and- guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring
42. Standards for postanesthesia care. Committee of Origin: Standards and Practice Parameters (Approved by the ASA House of Delegates on October 27, 2004, and last amended on October 15, 2014).
43. Statement on Regional Anesthesia. Committee of Origin: Regional Anesthesia (Approved by the ASA House of Delegates on October 12, 1983 and last amended on October 25, 2017)
44. 35. Marshall J.C., Bosco L., Adhikari N.K. et al. What is an intensive care unit? A report of the task force of the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine// Journal of Critical Care 37 (2017) 270–276. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.07.015
45. 38. Position on Monitored Anesthesia Care Committee of Origin: Economics (Approved by the House of Delegates on October 25, 2005, and last amended on October 17, 2018)
46. 39. Practice Advisory on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging
47. 40. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management